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全民医保渐行渐近“三位一体”管控风险

2010年11月18日 10:37 来源:金融时报 参与互动(0)  【字体:↑大 ↓小

  根据新医改的时间表,到2011年,基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民,有效减轻居民的就医费用负担,中国开始真正步入“全民医保”时代。

  随着“全民医保”时代的到来,保险意识的全民普及、保险需求的差异性和基本医疗保险的有限性将日渐凸显,商业健康保险将以其差异化的拾遗补缺作用,成为基本医疗保险不可或缺的重要补充。

  理赔发生频率高、对医疗服务提供方存在较高的依赖性等,这些有别于传统寿险业务的诸多特性,使得医疗风险被列为健康险业务的“头号风险”,由此,健康险经营者对投保人诊疗方案、医疗费用的合理性及合规性要求相对更高。

  但源于医疗风险的难以掌控,诸多寿险公司、健康险公司难以扩大健康险业务,对健康险业务的经营者而言,有效规避医疗风险这一“历史性难题”的一项重要措施,即是掌握并介入医疗服务过程,且自身拥有较高的医疗风险管理技术。

  来自国内首家专业健康险公司———中国人保旗下中国人保健康的数据显示,其探索建立的“三位一体”医疗风险管控机制———“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”,通过紧密依托政府,加强与医保部门合作,已经初显成效。

  “我们根据健康险尤其是医疗险的经营规律,改变了以往同业公司难以对诊疗进行‘事中监控’从而更重视事后赔付核查、易损害客户利益、发生理赔纠纷的现状,这更加符合健康险特别是医疗险的风险特征。”

  中国人保健康副总裁董清秀称,“三位一体”平台的突破之处,是可以更好地通过“全过程诊疗干预”及其服务,保证客户的合理利益,最大限度降低不合理医疗费用的发生,进而维护广大参保人医疗基金使用的公平与公正。具体而言,对诊疗过程的全程干预,首先是病前针对特定风险细分人群,其次是依托社保平台进行病中诊疗监控,最后是强化病后的理赔核查。

  病前细分人群据了解,如今购买健康保险抑或长期寿险的投保人,往往会在承保阶段定期收到来自专业健康保险公司的健康常识信息,部分投保人还会收到承保公司有针对性的健康管理方案。

  “从参保人不良生活方式的形成,到生病就医,再到病后理赔,这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程,从病前阶段看,我们需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估,针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划,提升其健康意识和健康维护水平,降低疾病的发生概率。”董清秀介绍,病前干预,是从源头上控制疾病发生,减少赔付发生,间接降低了医疗风险。

  据介绍,针对普通人群,中国人保健康以健康宣传教育为主,如通过健康热线、医疗咨询、健康讲座等方式普及健康保健、疾病预防、诊疗康复等常识,提高参保客户的自我管理意识和能力;针对高患病风险或有既往病史的客户,中国人保健康则建立以健康档案、慢病管理等服务为主的健康管理方案,同时进行必要干预,督促客户改变不良的生活习惯,改善健康状况,延缓疾病发生,降低疾病的复发概率;针对处在治疗期或康复期的客户,中国人保健康则实施个体化的健康管理方案,如定期随访、饮食指导、建立病友会等,促进患者康复。据统计,目前通过中国人保健康健康管理服务受益的客户,累计已超过3500万人次。

  病中合力监控然而,医疗风险的高发阶段,往往集中于病中诊疗过程,源于不同的市场经营主体,以及医患之间的特殊关系,诊疗过程往往难以被全程、有效监控,超额赔付等现象屡屡发生。

  “综合开业以来的健康险经营经验,我们在病中阶段借助政府委托业务的平台,加强与各地医保部门的合作,由此强化了对医疗行为的实时监控和干预,有效规范了医患双方行为,减少不合理医疗行为的发生。”董清秀称。

  据悉,通过对医院医疗行为和参保人员(患者)就诊行为的监督、干预和引导,中国人保健康的诊疗监控行为,涉及到医疗机构、患者、保险公司和医保部门等多方主体。在实施层面上,主要依托医保部门等政府力量,利用社保补充业务合署办公的平台,统筹安排和有效使用人力、技术等资源。

  “首先通过有效评价,加强对定点医疗机构的准入管理,以及对医生的评价管理;其次是引导客户的就诊行为,促进医疗资源的合理利用;最后是监督检查医院的医疗行为,主要是通过医保系统进行网络的即时监控、医疗巡查,包括走访医护人员及参保人员等方式进行干预。”董清秀介绍,针对高发生、高风险疾病,会进行重点的跟踪分析,部分病种还会施行“限额支付”的管理措施,以控制住主要的风险点。

  基于“三位一体”的医疗风险管控平台,中国人保健康目前社保补充业务的合署办公平台正逐步扩大范围,数据显示,截至目前,人保健康已累计承办社保补充等政府委托业务549项,覆盖全国22个省的81个地市;以“湛江模式”为代表的大多数正在运营的社保补充业务项目,已经通过合署办公的运行管理平台,建立起较为完善的“三位一体”医疗风险管控平台。

  病后强化核赔“到了病后阶段,我们将集中把关、全面审核医疗费用支出的合理性,针对异常案件,则实地调查核实,剔除其中可能存在的不合理成分,以控制道德风险和超额赔付行为。”董清秀称。

  据悉,通过对理赔制度、规则、业务流程、理赔人权限与技术管理、业务信息和数据管理、理赔考核体系的专业化管理,中国人保健康近年来的工作重心之一,即是强化病后核查机制,提升不合理医疗行为的管控效果。

  “针对社保补充业务,我们依托社保政策及合署办公的平台,前置审核管理,稽核医疗机构,核查并扣除不合理的医疗费用,杜绝跑冒滴漏等情况,保证医保基金的安全有效使用和及时的结算支付。”董清秀称,通过总公司集中化的理赔作业平台,全系统推行统一的标准化审核,确保数据和制度规则的一致性,至于各阶段发现的涉及道德风险的案件,则及时组织调查核实,形成全面、严密的核查机制。

  据悉,2010年上半年,中国人保健康通过“三位一体”医疗风险管控平台,较好控制了医疗风险,短期健康险承保业务在近两年来实现较好的承保盈利,在开业的第4个年度,即2009年就实现了经营性盈利,提前3年实现“六平七盈”的经营目标,打破专业健康保险公司通常需要8年至10年才能盈利的国际惯例。

  “‘三位一体’的全程管理模式,实现了医疗风险管理和健康管理的有机结合,获得了参保人、政府、医疗机构的认可和配合,达到了保障参保人权益、降低不合理医疗发生的目的,最终实现参保人、医疗机构、政府、专业健康保险公司的多方共赢。”董清秀称。

  “到了病后阶段,集中把关、全面审核医疗费用支出的合理性,针对异常案件,实地调查核实,剔除其中可能存在的不合理成分,以控制道德风险和超额赔付行为。”

  “综合健康险经营经验,在病中阶段借助政府委托业务的平台,加强与各地医保部门的合作,由此强化对医疗行为的实时监控和干预,规范医患双方行为,减少不合理医疗行为的发生。”

  “从参保人不良生活方式的形成,到生病就医,再到病后理赔,这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程,从病前阶段看,需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估,针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划,提升其健康意识和健康维护水平,降低疾病发生概率。”方华

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【编辑:曹文萱】
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直隶巴人的原贴:
我国实施高温补贴政策已有年头了,但是多地标准已数年未涨,高温津贴落实遭遇尴尬。
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