香港专家吁医院开高危药物实行“双核对”

　　中新网9月14日电 据香港大公报报道，香港韦尔斯医院上周发生严重医疗事故，香港医院药剂师学会副会长崔俊明说，处方错误剂量的原因，可能是计算机处方系统出现漏洞、医生一时疏忽或者药剂师无核实医生处方。他建议日后医生在处方高危药物时，规定要两次核对数据，提倡引入计算机临床智能系统，协助医生计算高危药物剂量。

　　一位患有风湿性心脏病、高血压、糖尿病及曾经中风的84岁老妇，上周怀疑因服食错误剂量、俗称薄血丸的抗凝血药华法林后死亡。崔俊明认为，处方错误剂量的原因，可能是计算机处方系统出现漏洞、医生一时疏忽，或者药剂师无核实医生处方。

　　崔俊明说，现时医生使用计算机操作处方药物时，由于计算机系统复杂，选择药物剂量和服药时间的程序繁琐，如分为单日、隔日或每日服用，剂量也依据病情而不同，一旦医生一时疏忽，点错计算机按键进行输入，很容易造成漏洞，配错剂量或服药时间。

　　他表示，香港药剂师资源短缺，医院每日平均需处理两三千张处方，但公立医院往往只有不到三名药剂师负责，有的甚至只有一名，虽然医管局有指引在先，药剂师须核查医生处方准确无误时才可安排派发，但由于工作量过大，太忙或一时疏忽，药剂师很容易来不及详细核对资料。

　　崔俊明说，美国五年前引入计算机临床智能系统，当有不正常剂量的处方，便自动提醒医生。他建议在处方高危药物时，香港医院可参考改进计算机系统，例如要求医生双重核对药物剂量，并引入计算机临床智能系统。

　　他还建议药剂师，确保所有华法林的处方，须得到药剂师的核实才可交由配药员配药，并在发药后，鼓励病人或其照顾者核对药物、剂量及服法正确。

　　香港现时约有十六万八千人服用华法林，当中约七万患者用于预防和治疗心房纤维颤动，一旦剂量不足，极易造成中风、肺栓塞等严重疾病。崔俊明表示，医生在打印华法林处方后，必须进行覆检，以确保药物的剂量正确，才交给病人到药剂部配药，并建议缩短服用华法林的病人等待覆诊的时间，由平均八星期减至六星期。