奥巴马医疗改革的第二个重点是控制开支和平均分配医疗保险资源。美国医疗费用高居不小的一个关键因素就是美国的医疗保险都是在私人医院完成的，美国很少有国家公立医院，这就导致很多医疗保险报销和支付缺乏全国统一的标准，很难控制各种医疗成本。因此，奥巴马提出要建立全国统一的医疗支付系统，也就是说由美国政府而不是私立医院和医疗保险公司提供医疗服务，以控制医疗费用，节约成本。奥巴马力图通过节约下来的医疗开支支付那些没有条件参加医疗保险的贫民，提高医疗保障覆盖范围，实际上是把医疗保险资源平均分配。

　　这项改革的核心是扩大政府作用，建立政府取代市场的美国医疗制度，而这触及到美国向来引以自豪的自由市场理念。美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。以至于有人开始抨击奥巴马要在美国建立社会主义的医疗制度。

　　美国经济学家克鲁格曼一语道破：那些整日鼓吹全民医疗就是“计划经济”、“社会主义”的新自由主义原教旨主义者，恰恰是不懂得医疗体制的基本常识，他们信奉的是，凡是国家要管的，就是邪恶的。今日美国糟糕的医疗体系，正是在这种思潮推波助澜下不断强化的。

　　奥巴马医疗改革的第三项内容是增加联邦政府的补贴力度。奥巴马主张联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，以扩大医疗保险覆盖范围，建立全民医疗保险制度。但美国国会预算办公室估计这项改革将耗资1万亿美元，这不仅触动了经济危机中广大纳税人的敏感神经，而且也引起了人们对美国财政赤字不断增大所带来的后遗症的深刻担忧。

　　历史是不断重复的，当下奥巴马的医疗改革方案以及面临的诸多挑战与前任们具有很大的相似性。只不过奥巴马认为，当前美国深陷经济危机，固有的自由市场理念受到冲击，民众对政府在应对金融危机中的看法日趋积极，对金融危机背景下昂贵的医疗成本深恶痛绝，因而认为这个时候提出前人没有完成的医疗改革的意识形态阻力会小些，民众支持会高些，改革的动力会强些。不过，要真正在意识形态上被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。美国著名的卫生经济学家、哈佛大学David Culter教授就表示出很大的担忧。如果奥巴马和他的前任们一样，不得不做出巨大的妥协，那美国的全民医疗保障的梦还只能继续。

　　中国医改放弃“以美为师”

　　其实，环顾全球，真正像美国这样在医疗制度上固守自由市场价值理念、盲目排斥政府介入的国家还真不多，即使西方国家也多数采用政府与市场相结合的方式。加拿大采取市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。加拿大医院绝大多数是政府开办(95%以上的医院是非盈利的)，但所有的医生都是独立的个体行医者，实现了公私兼顾。日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小，费率约是工资收入的8%。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20%的服务是由政府机构提供的，80%的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80%是由政府机构提供的，20%是由私立机构提供的。

　　长期以来中国的医疗改革也存在政府包办与过度市场化的两个极端。新中国成立后的相当长时间，中国的医疗服务曾经一度由于覆盖范围广、人人可及而令其它发展中国家羡慕不已，但这种政府包揽包办的医疗保障制度也带来医疗费用开支增多、医疗机构积极性不高、医疗资源浪费现象严重等问题。

　　改革开放后，中国开始学习西方尤其是美国的市场化运作模式，把医疗服务推向市场，导致医院以追求利润最大化为目标，以药养医现象普遍，普通民众看不起病，多数民众享受不到社会主义的医疗保障。而2003年的非典事件进一步暴露了医疗完全市场化的极大弊端，引发了一轮重新强化政府在医疗改革中作用的呼声。在此背景下，中国政府经过几年的调研最终出台了新的医疗改革方案，开始了新一轮改革进程。中国医疗改革的方向实际上开始抛弃原有的以美为师的指导思路，转而开始以欧为师，学习欧洲的医疗社会保障制度。欧洲是现代医疗保障制度的发源地，大部分公民的医疗保健费用是由政府承担的。

　　中国官方表示，目前中国有2亿人没有享受到医疗保险。但是到2011年，将有90%以上的公民享有医疗保险。也就是说要发挥政府在医疗保障制度中的主导作用，而不是完全推向市场。

　　当然，中国的医疗改革只是借鉴欧洲的一些做法，并不见得完全照搬欧盟模式。因为高福利式的欧洲医疗保障制度也存在效率低下、成本过高、制约经济发展等众多问题。欧盟从上世纪90年代以来也开始进行医疗改革，各成员国积极引进市场因素、加强供方竞争从而提高服务质量和效益。实际上，当前许多国家的医疗制度是处在美国与欧洲模式之间，兼收两者优势。(陈刚)