病历书写修改后，患者权益更难保？

　　对《病历书写基本规范》修订版，卫生法学者认为出现部分倒退，医务人员却认为合情合理

　　广州市副市长徐志彪在市卫生工作会议上刚刚抱怨医生写的病历他一个字也看不懂，只能开什么药就吃什么药，就有好消息传来，从3月1日起全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。

　　修订本对医患双方容易发生误解、争执的环节，予以明确规范；不过有学者提出，有些修改内容反而倒退，更不利于患者权利保护。事实如何？羊城晚报记者专门采访了广州市的一些医院和医生。

　　病历修改

　　忧：上级医生不签名，医院修改不违规

　　著名卫生法学者卓小勤此前接受媒体采访时明确表示，在对比了即将实施的《规范》与7年前出台的《病历书写基本规范(试行)》后，他认为新规是个倒退，不利于患者权利的保护。

　　卓小勤表示，2002年实施的《规范(试行)》中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任，修改时还应当注明修改日期、签名并保持原记录清楚、可辨。新规中虽然保留了“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，却删除了“修改时应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名，对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就无法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定；对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。

　　解：医院一般会变通，更加具备操作性

　　对于卓小勤的质疑，长期从事一线临床工作的广州市第一人民医院莫文健医生分析，规范如此修改可能也是从实际出发，更具可操作性，现实情况是，主任医师都很忙，没有时间去看自己说过的话，找他们签名很难，病历一般一周后就要归档，医院一般会采用一些变通的做法。

　　电子病历

　　忧：打印虽然是进步，不过后台可篡改

　　卓小勤还认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。

　　卓小勤说，打印病历是从手写病历到电子病历的过渡，但对打印病历的管理仍需要进一步明确和规范。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。但他在接受采访时也说，众所周知，Word文档、WPS文档可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历，从而使病历失去作为法律证据的原始价值。

　　解：法医能辨真与假，护理记录可佐证

　　对于卓小勤的担忧，广州市第一人民医院医务部负责人接受羊城晚报记者采访时说，电子病历修改时是会有记录的，打印出来时就算没有显示，一旦发生纠纷调取电子文件就可一清二楚。莫文健医生也说，法医可以通过手写签名分辨出是当时所签还是事后补签，此外绝大多数医院的护理记录还都是手写，这是客观记录，一旦发生纠纷也可作为参考。他认为总体来看，修订本更谨慎、更规范也更具可操作性。

　　记者陈辉