医保利益破局

　　王锦霞很快就找到了一个人，地方某大型药企董事长兼CEO。2009年3月26日，这位企业负责人在其办公室向《中国新闻周刊》提供了由他本人组织起草的一份私人版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。

　　2008年春天，王锦霞请这位负责人出面起草一份方案，这位负责人很痛快地答应：“我‘五一’加一下班。”

　　方案全文共有8334个字。但这区区8000字，后来却被解读为动了卫生部和人保部两大部委的“奶酪”。

　　在这个私人版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议——有观点认为，这等于同时冲击了卫生部的定点医院和人保部的医保垄断这两个部委的“核心利益”。

　　事实上，相关部门某官员曾当面“指点”刘国恩：如果你在抨击卫生系统管办不分的同时，也批评一下社保系统在医保上的管办不分，卫生系统对你的敌意就会消减许多。

　　1998年城镇职工医保制度建立以来，社保系统一直既管又办。多部委医改协调小组某位成员去年10月曾经打过一个比方：“你的汽车在北京以外的地方坏了，你投保的公司在当地的分公司就会受理你的报案和维修，医保却只能卡死在一座城市；你的汽车是在商业保险公司投保，而医保却只能放在社保局。换句话说，这和普药定点没什么两样。”

　　这条建议，有评论认为，不仅动了社保系统的奶酪，还对医院药方的垄断地位构成了冲击——凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点——直接威胁着医疗机构总计42%药品加成的隐性利益。前述北京大型连锁药店董事长告诉《中国新闻周刊》，他麾下的数百家药店，只有一家拥有医保定点资格：“为了维护医院-卫生局之间的垄断利益，规矩定得荒谬已极”。

　　写就这份医改方案的地方药企负责人，在写完并呈送方案之后非常低调，“去年7月之后，我没再参与”。

　　今年1月8日，国务院医改领导小组会议上，“由商业保险公司参与到医保经办中来、形成不同经办机构之间的竞争”这一原则第一次被提出。

　　13天后的1月21日，国务院常务会议原则通过的医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等字眼。

　　两月后的3月5日，温家宝总理在作《政府工作报告》时，提出要“建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制”。

　　3月18日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)由国务院办公厅印发，“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”出现在方案中。

　　不仅医保垄断破局，基本药物“定点”也在2009年4月6日公布的新医改方案中没了踪影。王锦霞在4月6日下午接受《中国新闻周刊》采访时，在电话中难掩兴奋。

　　改革的现实考量

　　新医改方案何以在政府主导的基础上，吸收了一些市场化改革的建议？各方均在猜测此举的用意。

　　前述地方大型药企董事长在接受《中国新闻周刊》采访时表示，很显然，由金融危机造成的内需不振等因素，已经压倒了部门利益因素。

　　“去年中国全年的GDP总额30万亿，但居民储蓄却有45万亿。扩大内需、刺激消费就要从这45万亿着手。如果不有效解决医疗、就业、教育、住房这四大后顾之忧，老百姓如何肯把储蓄放出来”？

　　但据《中国新闻周刊》了解，这种转向，可能还有其他现实原因。

　　2009年3月份，王锦霞和于明德，曾经与财政部副部长王军有过一次讨论。王军透露，在8500亿的医改大盘子中，卫生系统希望8500亿元为“增加”部分，财政部门则希望8500亿是“总计”。“之前已经每年补1000多亿，再‘增加’8500亿有些说不过去”。王军对王锦霞说。

　　就在围绕8500亿的医改投入讨价还价之时，财政部提出，按照全国药品销售总收入的15%给予公立医疗机构补贴。这笔账，按照王锦霞的计算，是2007年全国药品销售总收入4038亿×15%=606亿。但卫生部却认为补贴应该达到42%，总额累计约为1700亿。

　　按照王军的说法，如果财政的钱花得有效率，就需要通过政府购买服务，引导不同机构竞争来提高资金使用效率。

　　财政大幅补贴的不可能也使得卫生系统的管办分开以及公立医院的改制步伐加快。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中，出现了“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制改革措施，确保国有资产保值和职工合法权益”字样。前述地方药企老板向《中国新闻周刊》透露，此轮公立医院转制的比例，可能将占到公立医院总量的40%，“我已经通过风投准备好了资金，等着开闸放水，我就收购医院，完成自己的医药集团梦想”。

　　今年1月初，北京市主管医改的副市长丁向阳在公立医院转制、废止收支两条线等问题上向一位学者问计。该学者对前者没有意见，但对后者——建议卫生主管部门对于基层医院的收支两条线和医保预付制同时试点，用事实来分清两种模式的好坏。据《中国新闻周刊》了解，北京市新一轮公立医院转制即将展开，比例约在30%左右。

　　除了财政方面的考虑，来自相关部门的不同声音，也被认为是加快管办分离的一个因素。在今年两会上，3月6日，在全国政协分组讨论会上，全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会副主任黄洁夫发言说：“如果医院都实施收支两条线，那则意味着回到上世纪70年代。如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”这次发言内容，与此前卫生部其他官员的发言，明显并不一致。

　　卫生部内部意见的不统一，也折射出医改博弈的复杂性，关于市场化还是计划的争论，即使到目前为止，也远未结束。2009年新医改方案显示，未来数年之内，仍然是多种体系并存。新医改方案提出，要“探索实行收支两条线、公共卫生、医疗保障经费总额预付等多种行之有效的管理办法”。

　　不同利益集团在本轮医改方案出炉之前达成的妥协远不止这一处。新医改方案中还出现了“药房托管”字样——在王锦霞看来，药房托管只是动了医院的那42%的奶酪，利益转向了大型医药企业怀中。至于卫生主管部门、药品定价部门、医生灰色收入的奶酪并未被动摇。

　　尽管也是中国医药商业协会会员，但前述地方药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时却提供了另外一个视角：“药品零差率没有错，药房托管也没有错。零差率是第一步，托管是第二步，斩断了医疗机构和药品的联系，至于斩断医生与药品回扣的联系，则是未来的第三步。”

　　“起码我们可以活下来了”，前述北京药品流通企业老板说，“医改方案中的‘基本药物全部使用’条款已经被‘全部配备’代替，定价权也交给了省级人民政府，这起码是一种权力下放的思路，比权力集中要好许多”。 ★

　　新医改方案

　　4月6日，备受瞩目的新医改方案终于正式公布。

　　这份由国务院授权发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)，全文1.3万余字，共分六个部分。新医改方案以“四梁八柱”为主要构架，要求形成公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应四位一体的基本医疗卫生制度，并完善相应的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设。

　　新医改方案提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。医药卫生体制改革的目标分为两步：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，切实缓解“看病难、看病贵”问题；到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

　　据此，2011年之前要着力抓好五项重点。其中，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的参保(合)率均达到90%以上；2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务；国家基本药物目录于2009年公布，规范基本药物采购和配送，合理确定基本药物的价格；发挥县级医院的龙头作用，用三年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；推进公立医院改革试点，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。(本刊综合整理）