12月13日，安徽霍山28名感染丙肝的血透患者中的一名患者被人发现死在家中。这一消息好似一颗炸弹，使这起似乎画上句号的丙肝事件再次被引爆。

　　今年11月份以来，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性。

　　血透室多名病人感染丙肝

　　今年28岁的程海军是个货运司机，有年迈的父母、新婚不久的妻子和年仅3岁的孩子，经济上虽不富裕，但也是衣食无忧。

　　去年10月底，他因患尿毒症在霍山县医院进行血液透析。在住院之初，霍山县医院就对他进行了相关的体检，当时并未发现乙肝、丙肝等传染性疾病。一年多来，他都是周一和周五到医院进行血液透析。他说，自从查出尿毒症后，至今因为血液透析和用药已经花费7万多元了，家里的经济早已捉襟见肘。

　　但这并不是最糟糕的。今年11月10日，在霍山县中医院出具的化验单上，丙肝抗体阳性的结论却再次考验了他的心理承受极限。

　　“去年年底和今年上半年的检查我都是正常的，现在怎么会患上丙肝呢？”心有疑虑的程海军跑到安徽省立医院检查了一下，最终确认感染上了丙肝，而且情况非常严重。

　　感染上丙肝的并非就他一个人。经六安市卫生部门初步调查，在今年到霍山县医院血透室血透的尿毒症患者中，初步发现28名患者丙肝抗体阳性，其中9名患者系血液透析前原有丙肝抗体阳性，为输入性感染。

　　事件发生后，安徽省霍山县政府新闻发言人表示，医院布局设置不合理、消毒不严格、记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职责没有认真履行等问题，是这起医源性感染事件的主要原因。

　　院内感染击中管理漏洞

　　患者王道全说，霍山县医院血透室在管理上存在问题。他住院以后，发现病床上的被子上有血迹，有时候外面送饭的人也都可以直接进入血透室。护士打针穿刺时，手也没有严格消毒，还经常不戴手套。

　　“携带丙肝病毒的和没携带丙肝病毒的人用的都是同一个房间，同一张床、同一台机器。”王道全的一个感觉是，霍山县医院血透室存在“脏、乱、差”的问题。

　　血透病人孙志龙也表示，血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞。做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下个病人接着用。

　　记者在采访时也了解到，在该院透析的病人中，有一部分曾到其他医院做过透析治疗，也有少数透析病人在医院附近租房合住。这样的情况极易造成交叉感染，后果严重，但部分医务人员对此未履行告知职责。

　　事件发生后，卫生部和安徽省卫生厅、六安市卫生局的专家深入实地调查发现，霍山县医院存在管理混乱的问题。医院虽然设置院感室、护理部、医务科三个科室，分别承担着院内感染、护士操作培训、医生专业业务指导管理和督查的责任，但在实际运行中，三科室的管理制度只是写在墙上，没有人认真检查执行情况。

　　当时的霍山县医院院长叶义军也承认，医院血透室确实存在流程不完善、操作不规范等问题。虽然对普通病人和传染病人采取了分机透析，但没有分区域；在操作流程中，医护人员可能也没有太注意一些细节。

　　安徽省卫生厅相关工作人员表示，根据《医院感染管理办法》的规定，医院的各科室要按照预防医院感染和卫生学要求进行隔离，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。霍山县医院发生的多名血液透析病人感染丙肝事件，其罪魁祸首还是医源性感染。而在医源性感染的背后，暴露的都是流程不完善、操作不规范等医院管理混乱的问题。

　　血液透析多人同机很普遍

　　据了解，血液透析的原理是将血液导出体外，借助仪器的力量清除毒物；其间血液会接触透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能导致感染的环节是多种多样的，包括输血、使用血液制品、透析器的复用、多人共用一台透析机、免疫力下降导致的日常感染等等。

　　患者王道全表示，院方对携带丙肝病毒的和没携带丙肝病毒的人并没有采取相应的隔离措施，也没有做到专机专用。而且，该县医院血透室的布局设置不合规范———血透室没有病人、医务人员双向通道，没有专用通道，没有明确的专用治疗室、专用治疗机，各功能区域划分不清。

　　在具体透析操作中，操作人员没有按照规定进行机器、人员、物品消毒，感染和非感染病人没有做到分开专人治疗和护理，隐性感染患者与正常透析患者存在交叉感染隐患等等。

　　“这在全国来说并非是个例。全国血液透析‘多人同机’感染丙肝的，不只是安徽霍山。”安徽省一家知名医院的医务人员告诉记者，在今年3月份，山西省就曾曝出多名患者因血液透析“多人同机”感染丙肝的事件。