医改在基层：看病“一口价”推广难在哪？

　　【阅读提示】

　　医改的重要目标就是让老百姓看病不再那么贵。湖北省针对“看病贵”，在全国较早实施单一病种诊疗“一口价”，同时提高医保报销比例，希望从制度层面上让医疗费用降下来。

　　那么，变按项目付费为按病种付费，能否解决过度医疗？扩大看病“一口价”的实施范围，目前还面临哪些难点？

　　一问:

　　按病种付费同病同价

　　能有效减轻负担吗？

　　湖北省卫生厅厅长焦红认为，降低医疗费用需要改变过度医疗、过度检查，并多管齐下，改革支付制度。目前湖北正在进行支付方式的改革试点，实行单病种付费、总额预付等方式。“所谓单病种付费，就是按病种付费，而不是按项目付费。比如阑尾切除手术，规定诊疗费用是多少钱，医保就只按这个标准报销，多出的部分由医院承担。这样就可以避免多开药乱开药。”她同时强调，要实现按病种收费，首先要建立规范的诊疗程序和完善的监管考核制度。　

　　湖北省物价局不久前发出通知，湖北省新华医院、武汉市中心医院等23家医院，治疗5个单病种将试行“一口价”，试行期一年。相关部门将定期检查试点工作，不断增扩按病种收费的病种数量和试行范围，建立病种收费标准的动态调整机制。

　　经调研测算和专家评估，5个单病种收费标准分别为：结节性甲状腺肿（包括部分、次全、全切除术病例），每例5400元；老年性白内障（行超声乳化摘除术+人工晶体植入术），每例4000元（单眼，人工晶体除外）；急性单纯性阑尾炎：每例2750元；腹股沟疝手术治疗(含修补网片)：每例3000元；血栓性外痔：每例2850元。该价格为二级医院的最高标准，三级医院可在此基础上上浮10%。

　　根据规定，以上价格包含患者住院期间所发生的诊断与治疗费用。除血液、血制品、人工晶体和镇痛装置等规定项目外，医院不得再向患者收取其它费用。

　　湖北省物价部门表示，实行单病种收费目的是规范临床诊疗行为，实现“同病同价”，控制医药费用不合理上涨。

　　“一口价是从内部控制治疗费用的重要手段。”湖北省发改委副主任、省医改办常务副主任周锋认为，如果这一做法能够试点成功并得到推广，那么老百姓进医院之前就不必顾虑重重。但临床一些疾病治疗起来很复杂，不同医院会采用不同的方案，费用形成的机制不同，难以完全执行“一口价”。

　　二问：

　　覆盖范围相对有限

　　一口价推广有何难？

　　对于一口价看病的实施效果和进一步推广，记者走访了武汉协和医院、同济医院等医疗机构，一些主治医生表达了不同的观点。

　　“治病一口价的适用范围相对比较有限。对于诸如肺结核、阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、结石、冠心病等常见病来说，由于已经形成了固定的治疗模式，所有的医院、医生的治疗方法是类似的，推广一口价不存在问题。但是一旦涉及到成因和形态比较复杂的疾病，比如癌症、肿瘤、高血压、糖尿病等，每个医院、医生都有各自的研究成果和治疗方法，推广一口价是不可能的。”协和医院一位专家表示，一口价的推广范围只可能随着医学成果的取得而慢慢覆盖一部分可“模式化治疗”的疾病，完全的“明码标价”是不可能的。

　　而同济医院的一位专家则认为，“一口价”虽然覆盖范围有限，但是能让这部分患者做到看病心中有数，有助于减少医患矛盾。“虽然说只能覆盖一部分患者，但是患者得病之后，对看病花多少钱心里有数，不会忐忑不安。医生诊断之后，治起病来也只需要对症下药。两者之间能够形成信任感，有助于减少医患矛盾。”

　　而对于看病明码实价的推广，业内人士给出了更具体的方向。“明码实价‘一口价’虽然不能在所有病种中实现，但是我们还可以实现一些治疗过程、治疗步骤的明码实价。比如，超声、X光、核磁共振等这样项目，可以逐步推广一口价，患者看病的时候，通过事先的治疗成本估算也能心里有底。这样治病前计算下成本，患者基本就能明了大约会花多少钱。”

　　此外，在临床路径管理上，有的省份已经推广了治病标准流程图，也可以减少患者的麻烦，让患者明白哪些检查必须做，哪些没必要做。

　　三问:　

　　多使用基药多报销

　　能否解决“看病贵”？

　　在试点按单病种付费“一口价”的同时，湖北省还不断提高医保报销比例，实现政府办基层医疗卫生机构全部实施国家基本药物制度，推进实行异地就医联网结算服务，减轻百姓的医疗负担。

　　“目前来看，彻底打破公立医院的‘以药养医’模式尚需努力。”湖北省发改委主任、省医改办主任许克振认为，“从省级层面上，解决老百姓看病贵的直接措施便是降低医疗费用，提高报销比例”。在过去的3年中，湖北省积极推进全民医保，政府补助大幅增加，老百姓看病就医负担明显减轻。

　　湖北省武汉市新农合政府补助标准提高到2011年的每人每年275元。全省城镇居民医保、新农合统筹地区全部开展了门诊统筹。

　　城镇职工医保和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也在逐步提高，分别从2008年的72%和45%提高到2011年的76.5%和70.05%，新农合政策范围内住院费用报销比例从2010年的61.4%提高到2011年的71.3%。另外还通过建立大额医疗保险、二次补偿等制度，进一步减轻患者负担。

　　解决看病贵问题的重要一环是遏制药价虚高。湖北省自去年起，全省政府办基层医疗卫生机构全部实施国家基本药物制度。目前，基层医疗卫生机构可用药品达到484种，基本保证用药需求，省级增补的177种非目录药品全部纳入基本医疗保险甲类和新农合药品目录。据2011年12月份的统计数据显示，基本药物实际销售价格较医改实施前平均下降39.40%，住院次均费用同比下降16.23%。

　　此外，湖北还积极推进实行异地就医联网结算服务。武汉“8＋1”城市圈已实现基本医疗保险异地就医即时结算，今年将在全省范围内推开，“十二五”期间，逐步实现跨省市异地就医服务。

　　同时，湖北省实现新农合一卡通，农村患者异地就医可即时结报。全省新农合专网基本建立，覆盖各级各类新农合管理经办机构和定点医疗机构，参合农村居民持卡可在省级和市州级定点医疗机构刷卡就医、现场即时结报。

　　目前的数据显示，湖北省在医改方面的财政投入力度正逐年加大。2009—2011年，全省共筹集医改财政资金444亿元（不含基本建设资金），是医改前2008年投入数76亿元的近6倍。其中，中央财政投入199亿元，省级财政投入93亿元，市县财政投入152亿元。“按照计划，这一数字还会继续增加，到时候，看病真的就不会那么贵了！” 湖北省医改办专职副主任胡述斌说。（杨宁）