评论：医疗服务价格改革要强化“总量控制”

　　堂吉伟德

　　国家发改委新闻发言人、价格司司长施子海昨日在新闻发布会上透露，国家层面新一轮医疗服务价格改革将启动，各地或开始逐步调整医疗服务价格。不过，医疗服务价格改革并不简单等同于医疗服务价格涨价。记者了解到，医疗服务价格改革遵循3个原则：一是保证改革后医院总收入不降低；二是保证公众总体就医负担不增加；三是确保医保基金可承受。

　　之所以称之为“新一轮医疗服务价格改革”，是源于在之前，已然启动并实施了一轮服务价格改革。总的来说，就是“降低药品价格，提高医事服务费价格”。药品零差价和基本药物的新政实施之后，医疗机构终端的药品价格得到了总量上的控制，“以药养医”的现象有所好转。同时，在对医疗服务价格进行调整之后，逐步过渡到“以医养医”的层次，高水平、能力强的医生收入得到了保障，其价值也得到了充分的体现。

　　不过，从众多地方的改革尝试来看，医疗服务价格改革之后，却没有达到预期的效果。一方面，药品成本没有得到根本性控制，“药品降价死”之下，新特药有了更广泛的市场，也蚕食了零差价和基本药物的改革成果。另一方面，医事服务价格的大幅上涨，包括挂号费、门诊费、服务费等普遍性提高，使得医疗的总成本出现了大幅度增长。再加上“过度检查”带来的大处方，患者的就医负担没有下降，而国家医保的支出也没有得到控制。

　　在前门没有关严的情况下，又启动了成本增加的后门，就必然会导致结构性失衡和总量性失序。统计公报显示，2014年，医院次均门诊费用220元，人均卫生总费用2586.5元，实现连续多年上涨，并跑赢GDP。值得注意的是，并不是所有医疗费用都在上涨，检查费、药费节节攀升，而挂号、手术、护理等费用多年未变，价格都在几元、几十元。从国际经验来看，一所医院的收入应该70%来自于医疗服务收费，30%来自于检查、药品等收费项目。

　　很显然，在药品成本没有得到实质性的控制之下，如果再提高医事服务价格，则会带来就医负担的整体上涨，患者就会为改革进行更大的成本投入。2015年3月25日，重庆市各级公立医疗机构正式实施医改新政，不过由于改革造成了患者负担的加重，新政也被叫停而半途而废。如此看来，作为一项系统性的改革，医疗服务价格改革若不能坚持“总量控制”的原则，在不增加成本的基础上，做好内部的结构优化和重组，那么改革就可能背离其预期，也无法获得各个利益相关方的支持。

　　医疗价格改革涉及医疗机构、国家投入和所有患者，还要兼顾市场的实际情况，可谓牵一发而动全身。若不实行总量控制，那么井喷式增长的成本，将会成为国家公共财政和患者的难承之重，也无法实现有序的发展。而要实现在既有的总量成本的基础上进行改革，那么实行内部结构的优化就是唯一的路径。

　　在总量控制下做加减法，不是简单的数字游戏，而需要通过反复的论证和评估，并与现有的政策及其可持续性充分结合起来。若不能虑及利益诉求、现实情况和长远需要等综合因素，单兵突进的改革都会进入死胡同，这也是一些地方改革失败的原因。因而，唯有综合各种因素并采取系统性改革，且固守“总量控制”这一底线原则，那么改革才有可期的未来。