宁波开展阳光医保平台省级试点：弥补诊疗监管缺陷

　　中新网宁波10月17日电(记者 何蒋勇 见习记者 李佳赟)和往常一样，浙江省宁波市李惠利医院普内科医生李怡将病人的社保卡插入工作台读卡机中，电脑屏幕右下角便立马弹跳出一个提醒框，上面用红色字体标注出“高血压”字样，李医生眉头一蹙，点击查看了病人的前期就诊记录，略一思索后，李医生修改了几种药品。

　　在一个月之前，李医生还对这个新软件的到来不大适应。眼前这个看似普通的信息平台名为“阳光医保监管平台”，它不仅能提供智能提醒和实时交易服务，还将对医生的医疗服务进行监管，对于每天发生的医疗费用，监管平台的智能审核系统都会进行自动审核。

　　作为浙江省首个阳光医保监管平台建设地(市)级试点城市，宁波市已在12家试点医院开展智能审核试点工作，并在鄞州二院、镇海龙赛医院和江东白鹤社区卫生服务中心推行医保医师协议化管理。

　　面对医保监管触角的逐渐延伸，李怡知道，这一小小的程序系统所带来的不仅仅是诊疗习惯的改变，它所承载的还将会是医保监管方式的变革、医患关系的改善。

　　阳光医保监管系统可帮助诊疗

　　“不会觉得有压力”

　　“这种药物限十八岁以下病人使用，如果违规配药，就会有消息框出现进行提醒，并标明原因。”李怡在操作平台上向记者演示。

　　据李怡介绍，诊治过程中，若发生医生超量配药、超范围检查等诊疗行为时，阳光医保监管平台会及时提醒医生，医生根据医保提醒信息并结合病人的实际病情调整处方后，就避免了可能发生的违规情况。

　　李怡说：“这个软件是个好助手，智能提醒能使我避免超量配药和超范围检查。过去，有些病人会要求我超量开药，若处理不当容易发生矛盾和冲突。有了智能系统，我对病人也容易解释了，我想这对医患关系的发展也会有所帮助。”

　　李怡指着屏幕上的就诊记录说，通过阳光医保监管平台还可查看病人近期在其他医院的就诊历史信息，有利于了解病人过去就医的情况，“手工病历卡存在字迹不清、信息漏写、药品名称不统一等问题，因此调用病人的就诊历史记录，对诊疗也具有很大的参考价值。”

　　据了解，除了智能提醒系统，监管平台中的智能审核系统能将医生工作平台中上传的信息，通过自动化的审核筛选出“违规、待核实和可疑”三类数据。对违规的数据，平台会给予扣款或不予支付；对待核实的数据，医保中心会要求医院提供相关的情况说明；而对待可疑的数据，则会有审核人员进行专门核实。

　　但李怡也坦言，虽然大部分医生严格遵守医保目录使用规定，但在平时忙碌的接诊过程中，用药习惯的不规范与疏漏偶有发生，“一个门诊医生有时一天要接待100多名病人，有些医生来不及详细调阅病人档案，重复配药、漏写诊断、超出目录限用范围的情况时有发生，阳光医保监管平台的出现，能使不少医生更加关注诊疗习惯的问题。”

　　在诊疗过程中，李怡始终面带微笑地询问病人的症结，熟练地敲打着药品的代码，于她而言，似乎电脑屏幕右下角那方不知何时会弹跳而出的红字提醒框并没有给她增添麻烦。

　　“适应后，现在不会觉得有特别的压力。”李怡表示，“而且作为医生，再忙也不能发生疏漏，有了智能提醒系统，更有利于将工作做到规范细致。”

　　试行期间已发现9939条违规线索

　　“医生也需要一个适应的过程”

　　在李怡工作的同一幢门诊大楼内，宁波市李惠利医院医保科科长竺军洋正在处理一起“嫌疑待审”的违规线索。

　　根据宁波市人力资源和社会保障局发布的数据显示，截至10月14日，智能审核系统通过对12家试点医院99.6万条票据数据进行审核，已发现9939条违规线索。

　　竺军洋表示，虽然违规用药的情况确实存在，但其中也不乏因操作习惯与系统更新不及时等原因所引发的违规现象。

　　竺军洋举了个例子：不久前院内一名医生为一位心脏病患者配了稳心颗粒药品，而该药品限心律不齐病症使用，但医生在结算时因不了解系统使用规则，未将该诊断打进系统中，该项记录则被视作违规操作。

　　除此之外，竺军洋认为病人的就医历史信息缺少也易造成违规发生，“这些需要智能提醒系统不断完善，并扩大在各家医院、医院各科室的普及使用，才能更好发挥这个系统对医生的助手作用。”

　　在宁波市鄞州第二医院医保办王启波看来，阳光医保监管平台将监管触角从事后向事前、事中前移，可以及时阻止错误的发生，但待核实数据的调查反馈过程较长，需要医院与医保中心加强互动和配合。

　　“医生工作量较大，而智能提醒功能在5秒后便自动消失，一些医生就会忽略。此外，有些医生诊断的习惯用语与医保系统的规范用语之间有差异，系统无法识别。因此相关规则需要不断完善，医生也需要一个适应的过程，我们要在过程中发现问题，然后解决问题。”王启波如是说。

　　同时，王启波认为，以往，不少医生的违规行为多源于对医保政策的不熟悉，进而发生超医保支付范围配药的现象。而阳光医保监管平台可帮助医生做好把关，还可有效防止参保人员乱配药、多配药、骗取医保基金的行为，从而督促参保人员按医保规定配药及检查。

　　王启波还透露，在未来，医院将不断加强医生在系统使用方面的培训，并及时与医保中心沟通，向医生通告新的医保规则，使医生在磨合中不断形成规范的诊疗习惯。

　　将在听取意见后不断完善

　　“明年将在全市范围内推广”

　　目前，宁波市医保定点医疗机构、定点零售药店达到了1500余家，各类医疗费结算终端达2.5万个，城乡各类参保人员总数达到716.5万。

　　宁波市人力社保局分管医保的副巡视员吴国华介绍，随着医保参保规模、就医规模的逐渐扩大，传统的医保管理模式已经跟不上形势的发展。

　　吴国华分析认为：在阳光医保监管平台尚未开通前，原先的门诊医疗费审核采取人工抽检方式，费用审核不全面，尺度掌握不统一，反馈信息滞后，医院一直有比较大的意见。“而监管平台开通后便能通过服务延伸、管理前移实现医保对医疗服务行为的智能化监管。”

　　“医保政策和目录相对比较复杂，医生对医保目录内药品和医疗服务项目的使用规定难以完全掌握，病人在各医院就医的历史信息又没有共享，所以免不了有违规费用的产生。”吴国华告诉记者，通过医保目录使用规则和病人就医配药信息的事前提醒，相当于给医生提供每个接诊病人即时、个性化的智能提醒工具，“就是医生说的起到了助手的作用。”

　　吴国华进一步解释说，以往，每个医院的医疗费用数据量大，医保中心对数据进行人工审核后，再反馈到医院往往需要2至3个月的时间，这期间医生若无察觉有可能持续发生违规情况，智能提醒和事后智能化审核功能上线后，各类违规情形快速反馈给医院，可及时纠正医生的医疗行为，减少医保基金的损失，也帮助医生减少违规扣款的风险，有利于提高医保和医院的管理效率。

　　吴国华坦言，系统应用程序和医保规则知识库存在一个不断扩充完善的过程，而阳光医保监管平台的重点是事前提醒和智能化审核，通过事前提醒，给医生提供医保政策和病人就医信息的推送服务；通过智能化审核，统一审核标准，加快审核反馈速度。“目前宁波的阳光医保监管平台刚刚起步，我们将根据试点医院的使用情况，进一步调整完善各项功能。”

　　据了解，阳光医保监管平台将在今年年底前在宁波市区范围内逐步推开，明年在全市范围内实施。吴国华说：“未来，我们希望能为每个参保人员建立医保就医信息库，病人可以通过网络查看自己的历史就诊信息和用药、检查治疗情况，掌握疾病发生过程。”

　　此外，吴国华还表示，阳光医保监管平台还推出了社保卡金融账户诊间结算功能，不但有效解决了诊间结算现金收费“最后一公里”的难题，而且打通了医院之间的技术屏障，通过与社保卡合作银行的金融账户相关联，可在医生工作站实现现场收费，大大减少了医院收费窗口排队压力，“系统成熟后，病人在发生医保费用后便会收到短信提示，费用结算更清晰明了。未来，阳光医保的管理和服务将更加精准与智能，我们会一步步地将不足改进，将优点继续推广。”(完)