商业保险参与大病保险如何安全运行

　　今天，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、由商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。

　　在新制度的推进过程中，大病保险资金安全如何保障、商业保险公司如何监管，中国青年报记者就此采访了国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

　　大病医疗保障是现有医保制度中的短板

　　孙志刚说，城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障功能的拓展和延伸。

　　截至2011年年底，我国城乡居民参加基本医保的人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上，全民医保体系已初步建立。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

　　孙志刚说，一系列的数字说明，老百姓看病有了基本保障，实现了“病有所医”，但也必须看到，城镇居民医保和新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。比较突出的问题是，老百姓患大病发生高额医疗费用后，个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。可以说，大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。

　　但另一方面，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。对此，“十二五”医改规划也专门作了明确要求。 国务院医改办经过测算，认为开展城乡居民大病保险时机成熟。

　　减少家庭在医疗费上的灾难性支出

　　孙志刚说，国家推进建立大病保险制度，对大病患者的高额医疗费用给予报销，就是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不再因为疾病陷入经济困境。

　　大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　据孙志刚介绍，在设计大病保险的保障范围和目标时，医改办参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，国务院医改办认为，可将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入水平，作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。

　　孙志刚说，大病保险就是对这小部分人群个人负担的合规医疗费用，在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

　　特别需要指出的是，所谓“合规医疗费用”已不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。

　　由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。对这类群体，孙志刚说，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。

　　商业保险机构承办大病保险有利于费用管控

　　此次大病保险政策的一大亮点是，由商业保险机构承办。而在以往，基本医保经办主要由行政事业单位直接经办，也有的地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。大病保险为什么选择商业保险机构承办？

　　在孙志刚看来，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有以下几个优势：首先，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

　　其次，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

　　此外，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

　　事实上，在政策正式推出之前，广东湛江、江苏太仓已经在试点由商业保险机构承办大病保险。实践证明，这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

　　孙志刚也坦言，大病保险的这种承办方式，国际上先例并不多，采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。

　　全方位监督大病保险资金

　　哪些保险机构可以参与承办大病保险？《指导意见》制定的准入条件是，在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等。

　　孙志刚说，《指导意见》已经要求，商业保险机构涉足大病保险不能以赚钱为目的，只能遵循收支平衡、保本微利的原则。另一方面，监管部门要合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

　　为方便老百姓报销结算，监管部门要求商业保险机构要提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

　　城乡居民大病保险惠及全民，孙志刚特别强调，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。

　　首先是行业监管，保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管等行业监管。对无故拒绝赔付等情况，要坚决加大查处力度。

　　其次是部门间的协同监管，卫生、人力资源和社会保障部门要督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，并维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。财政部门要制定相应的财务制度，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

　　第三，更重要的是既要防控不合理医疗行为和费用，又要保障医疗服务质量。卫生行政部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　在孙志刚看来，对大病保险的运行，还要引入社会监督，要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。本报记者 刘世昕