顶层设计解决保险“理赔难”(图)

　　与香港地区16%的保费增长率、3.56万港币的人均保费和12.5%的GDP占比相比较，内地保险业可谓增长缓慢。2012年内地保费增长率为8%，人均保费为1143.8元,总保费占GDP比重仅为2.98%。究其原因，主要是产品结构单一、客户保险意识薄弱、理赔难等等，而其中“理赔难”则成为阻碍普通消费者投保的最大因素之一。本期招商银行理财师将就“理赔难”问题重点为您解读《保险法司法解释二》（以下简称《司法解释二》）。

　　据调查显示，“理赔难”主要分为两类，其一是由于投保人原因而拒赔；其二为保险公司不承担责任而拒赔。《司法解释二》从顶层制度入手，对保险合同参与方的行为予以规范，其核心内容直指“理赔难”。

　　一、三大亮点

　　其一“如实告知”——即对保险公司和投保人双方的“如实告知”义务做了重点强调；

　　其二“核保超时”——即“只要收了保单和保费，保险公司就要承担责任”；

　　其三“明确提示免责条款”——即“保险公司要明确地让客户知道哪些情况公司免责，才能真正免责”。

　　以上三点简而言之，保险公司如不做好充分的客户询问、客户告知与核保流程，只要收了保费就要对保险责任事故进行理赔。

　　二、法律顶层设计解“理赔难”

　　《司法解释二》通过法律的形式明确保险公司、投保人和被保险人应有的权利义务关系，如釜底抽薪般对“理赔”规则进行指导。

　　在《司法解释二》的相关条款中规定，若双方对“是否如实告知”进行争执，法院将责令保险公司用足够证据证明“客户没有如实告知，证据一、证据二、证据三……”，如果法官不认可证明逻辑，则保险公司就必须进行理赔。

　　三、对保险公司进行“有责推定”

　　在部分情形下，如果保险公司拿不出足够的证据证明自己已经“询问客户应该如实告知的内容”和“多种形式提示免责条款”等，保险公司就不能以解除合同为由拒赔。

　　四、将代理人“不诚信”销售的后果转嫁给保险公司

　　由于保险公司内部注重业绩考核，销售人员在业绩压力下难免有误导行为，《司法解释二》出台后，代理人误导销售的后果将由保险公司承担，保险公司有责任做充足的事前核保、需告知事宜询问、证据留存、免责条款提示等，一旦发生保险纠纷，保险公司不能以“免责条款”和“ 未如实告知”等理由拒绝理赔。《司法解释二》促使保险公司加强对代理销售人员专业素质的培养，杜绝误导销售行为的发生。

　　招商银行天津分行 景艳红