江苏太仓商保合作提升保障水平

　　2011年，江苏省太仓市引入商业保险，并合作开展全民大病保险。这一后来被称为“太仓模式”的大病医疗保险制度改革的创新工作经验，为国家医保新政策顶层设计提供了蓝本。统计显示，太仓开展全民大病保险3年间，各项待遇指标及基金运行均实现预期目标。每年享受大病保险人数约占参保人数的5‰，住院医疗费用10万元以上患者的个人自负率低于20%。

　　所谓“太仓模式”，即职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险，职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇；按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿；从1万元起直到50万元以上，共被分为1万元至2万元、2万元至3万元、3万元至4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

　　业内人士分析认为，大病保险的本质之一是二次报销，即在医保已经报销过的情况下，多出来的医疗费用按照相关规定还可以进行二次报销。同时，突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

　　在此基础上引入商业保险、开展专业化服务，是太仓大病医保的关键所在。太仓市从2011年4月份开始通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全市的大病补充医保制度，居民不用多交一分钱，就能够得到一份额外的商业补充医疗保障。这项政策使太仓市4%的参保人员受益，上百个家庭避免了因病致贫。

　　大病保险是对基本医保制度进行补充、延伸和放大。江苏省太仓市人社局局长陆俊说，太仓建立了“先基本、后补充”的业务经办流程，并开发了业务经办信息软件，凡大病医疗费在基本医保报销后，符合享受大病保险补偿的，自动录入大病保险待遇结算平台，由商业保险按规定进行待遇结算、支付。

　　“引入商业保险合作开展大病保险，不仅仅是委托商业保险机构承办大病保险业务，进行待遇结算及赔付，让医保经办机构少配几个人、多省几个钱，而是旨在通过探索市场化、社会化联动机制，充分发挥商业保险的专业优势，提升大病保险制度、管理、服务的综合效应。”陆俊说。