要报工伤险 须去定点医疗机构点看病

有了工伤定点医疗机构后，工伤赔偿会更加快捷方便。

　　市人社局发布工伤就医管理暂行办法征求意见稿 符合目录要求的报销可实时结算

　　文/记者黄子宁 图/记者何波

　　昨日起，《江门市人力资源和社会保障局关于江门市工伤保险定点医疗机构与工伤就医管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)正式面向社会征求意见。根据《办法》，今后参保市民遇工伤可到工伤保险定点医院就医，并且能实现工伤报销实时结算。

　　根据市人社局负责人介绍，《办法》将进一步规范工伤就医和报销程序。值得注意的是，《办法》明确表示参保人驻外或出差遇工伤也可按照要求实现工伤报销；另外，《办法》将对医疗机构行为进行规范，将建立工伤职工住院请假制度，杜绝滥开休假证明现象发生。

　　遇工伤、患职业病

　　到定点医疗机构就医

　　根据市人社局工伤保险科科长梁健豪介绍，《办法》意见稿出台后的下一步，将确定江门承担工伤就医的定点医疗机构。

　　“职工在发生工伤的时候，要到这些工伤定点医疗机构就医治疗，并提供真实身份进行工伤治疗登记。如果没有在工伤定点医疗机构进行治疗的，其产生的治疗费，工伤保险基金不予支付。”梁健豪说。

　　那么哪些医院可获得工伤定点机构资格？根据《办法》，这些定点医疗机构是已取得江门基本医疗保险的定点医疗机构资格。此外，要具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势。其次，这些定点医疗机构还要具备与工伤保险信息管理系统联网条件，可定时交换工伤医疗数据信息。

　　另外，《办法》规定，工伤定点医疗机构实行挂牌服务，只有合格的才能发工伤定点医疗机构资格证书。

　　符合三种目录内要求 工伤报销可实时结算

　　根据《办法》提出，经办机构和工伤定点医疗机构应创造条件开展工伤住院医疗费用实时结算，减轻工伤职工医疗费用支付负担。对已实行实时结算医疗机构住院的并已认定为工伤的参保职工，其出院时，可按相关规定实行实时结算。

　　根据《办法》，只要是对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等医疗费用和康复费用，由参保属地经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付报销。

　　“工伤报销需要先进行工伤认定，对于事实清楚的工伤认定，15天以内可以办理完成。办理完成工伤认定之后，就可以进行实时结算。”梁健豪表示，对于流动性较大的农民工群体，若其购买了工伤保险，则可享受工伤保险待遇；但对于未购买工伤保险的劳动者来说，需要根据具体劳动关系的结构进行判定，“例如建筑工地，大部分是由工头带着工人，哪个工地需要人就去哪里。如果发生工伤，大部分情况只能依据民事伤害进行赔偿。”

　　值得注意的是，对于工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用等违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

　　驻外、出差遇工伤 将采取“特事特办”

　　根据《办法》对于工伤就医管理的细则。遇到情况紧急、长期驻外、因工出差的职工发生工伤时，可先实行就近急救或抢救，但工伤职工伤情稳定后，要及时转入江门的工伤定点医疗机构治疗。而对不及时转入我市工伤定点医疗机构所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

　　此外，工伤职工若长期在社保统筹地区以外居住的，可向参保属地经办机构申请，选择居住地的两家县级或以上的工伤定点医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构，经批准后作为本人工伤医治的医疗机构，其发生的符合工伤保险有关规定的医疗费用，都可以由工伤保险基金支付。

　　建立工伤职工住院请假制度 杜绝滥开“假条”

　　“有个别医疗机构会擅开请假单，其日期都超过了卫生行政部门的规定。”梁健豪解读，此次《办法》就要求工伤定点医疗机构的住院管理要建立工伤职工住院请假制度。

　　此外，针对工伤定点医疗机构还要加强医学诊断证明管理，杜绝开大处方、擅自延长治疗期或康复期、滥开休假证明或转院证明等违规情况。《办法》还规定，工伤定点医疗机构对工伤职工出具的医学诊断证明，应严格按照市卫生行政部门对加强医疗机构医学诊断证明管理的有关规定执行。

　　“经办部门要设置责任保证金，经办部门对定点医疗机构进行结算时要参考其执行工伤医疗协议情况，若执行得好，经办单位就退还责任保证金。”梁健豪说。