“空挂”病床骗保 “病人”白天上班晚上回家

　　■本报接连报道禅城“内鬼”骗保案和高明系列骗保案，社保基金的使用渐成热点话题

　　■屡屡出现骗保案的原因何在，哪些环节最容易出现问题，我们为您揭秘

　　随着本报接连爆出禅城“内鬼”骗保案和高明系列骗保案，公众对社保基金使用的关注再度成为热点。很多市民都特别关心屡屡出现的骗保案中，究竟原因何在，到底哪些环节最容易出现问题，这个漏洞又该如何填补。昨日，记者从佛山市社保局了解到，目前医保报销流程中，难度最大的是异地医疗费用真实性的核实，这也让一些不法分子有机可乘。

　　最难堵的漏洞：

　　未联网结算的所谓“异地就医”

　　谈及目前最难防范的骗保事件，市社保局相关工作负责人感叹，在医保零星报销业务中，难度最大的是“异地医疗费用真实性的核实”。特别是“异地医疗信息系统与佛山医保系统难以互通，医疗费用发票及相关资料无法以联网方式与当事医疗机构直接核实”，是造成骗保的主因之一。本地报销之所以难以钻漏洞，是因为佛山市内的定点医疗机构已全部实现联网结算，参保人就诊后，医疗费用中社保应报销部分“由社保机构和医疗机构结算”，个人只需缴纳自付部分，而无需参与申报、审核的具体环节。

　　然而，异地报销则大为不同，其所涉及的异地医疗机构只有一部分实现了联网结算，不少异地报销还需要个人自行垫付全部费用后，再向本地社保机构提交资料。包括发票、费用清单、疾病诊断证明、出院小结等资料，都需个人提供，这种个人的参与就成了最难防范的风险因素。以上月审结的高明系列骗保案为例，三名被告人找“中介”拿到了伪造的中山大学附属第一医院、附属肿瘤医院医疗单据。如果不是专业人士对比辨别，很难发现。

　　最 怪的伎俩：

　　“空挂”病床 “病人”白天上班晚上回家

　　从近年来的社保部门明察暗访和媒体掌握的情况看，骗保伎俩可谓五花八门，怪事频频。早在2004年，佛山的部分定点医疗机构就曾存在不同程度“挂床住院”、“套用指标”等怪现象。2004年11月8日至19日，社保部门驻院员在禅城某医院住院区明察暗访发现，南庄的一位男子病床经常空无一人。他自称白天工作忙，而晚上只是到医院打个吊针就回家休息，但仍然开具了住院治疗的报销单据。这就是所谓的“空挂病床”手法。

　　同一月份，社保部门驻院员还发现，有参保的病人在一家定点医院治疗，院方暂时无法提供独立的病房，竟然安排他在其他人的病床上。而该病床上实际由两人共用，而那位病人也是“白天上班，晚上回家过”这一类。此外，社保部门驻院员还发现，有女子开药时，医生明明已取消了“开同片”，收费单中却刻意保留了该项目，甚至有些医院还将普通病当成“特殊病种”来结算。仅在那一年9月份，佛山医保基金就流失了255万元。

　　最 老的骗局：

　　医护人员也加入骗保者行列

　　佛山治理骗保的时间表，可以一直追溯到十年前。2004年8月至9月，市医保办公室派出400人调查组分赴室内各定点医疗机构明察暗访，一系列套用指标等不合理检查治疗现象被曝光，违规定点医疗机构受到了一定处罚。

　　2009年，伦教医院被爆出在保险年度结算期前为“冲量”而鼓励职工“就诊”骗保，从看病做检查到开药甚至住院，一个月内就有499名医生护士“看病”3000次。其中，当年“住院治疗”的就有109人次，至少17人次存在浪费医疗资源行为。这种缺少监管的机制让医院有动机“啃医保”。

　　事后，顺德区每个定点医院都建立起社保监督机构，聘请专人管理，实施检查或抽查，以遏制社保金流失的漏洞。而目前，市社保局和定点医院通过“考核医院前三个年度的医保支出，给出总额和人均定额，这样就可遏制医院骗保以及对病人过度治疗等问题。”市社保局相关科室负责人表示，定点医院和社保部门都签订了协议，如果出现了“冒名顶替”或“挂床住院”等异常情况，社保部门将取消该医院定点资格。

　　权威答疑

　　1.怎样用制度“隔离”不轨代办人？

　　在去年岁末和今年年初先后揭出的禅城、高明系列骗保案中，无论前案中的“内鬼”罗某浩，还是后案中的冯某华与朋友黄某冰、表弟邓某华，都是以“代办人”身份实施骗保。

　　那么，医保报销对代办人身份究竟有何要求？代办制度怎样才能隔离图谋不轨的代办人呢？对此，市社保局表示，之所以准许代办医保报销，主要是为了方便“行动不便的”参保人办理费用报销手续。这些代办人包括参保人的“直系亲属”或“单位经办人”，办理医保报销时需提供代办人身份证原件，收取代办人身份证复印件，并在系统中记录代办人情况。“如果有人一个月代办超过两次，系统会有提示，经办人员对后续审核将更加严格。”

　　2.怎样给异地报销装“防盗锁”？

　　社保局称，联网结算是根本堵上异地报销漏洞的方法，而去年底，佛山除了市内医院全部联网外，已有20家广州医院联网。这意味着“零星报销”和个人干扰申报材料真实性的几率在下降，以联网结算来堵漏的可靠性在增强。对于尚未进入联网结算系统的异地医疗机构，社保部门要求每月要进行业务自查，对所有医保报销费用“都尽全力”和相关医院“逐一对碰”，也就是把参保人的医疗单据提交给相关异地医院甄别，并发函或电话来沟通“对碰”细节。

　　此外，异地之间社保部门的协作也在加强。据了解，社保部门在办理异地医疗费用零星报销时，通过联系异地医疗机构或社保机构进行协查，核实后才办理医保报销。对零星报销业务量大的广州市医疗机构的医疗费用，还会安排专人对就医者身份和相关信息予以核实。此外，社保部门对“转去异地就医”的备案也通过联网信息管理系统来录入和管理。