大病保险待解难题：多地保险公司扮“出纳”角色

　　可是，参与经营、掌握数据、控制费用，是商业保险公司参与大病保险的初衷

　　■本报记者 冷翠华

　　经过两年多的推进，大病保险制度成绩显著：推进速度快，覆盖范围广。多地2015年政府工作报告对大病保险制度的推进进行了浓墨重彩的描述。相关数据显示，截止到2014年年底，大病保险已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖了7亿人。

　　不过，快速发展的过程中质量能否保证，依然让业内人士担心。在不少地方，由于各种原因，保险公司参与大病保险经营扮演的角色像一个“出纳”，在参与经营、控制费用等方面并没有深度介入，商业保险公司参与大病保险制度的初衷并没有达成。

　　质量尚未跟上

　　在2012年六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以后，监管部门为推动大病保险的发展陆续出台支持政策，包括对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费等，同时，地方政府纷纷制定当地的落实细则，推动了大病保险的快速发展。

　　但是，对险企经营大病保险的质量，却有不少业内人士表达了担忧之情。一位监管层人士日前表示，当前，不少险企在地方参与大病保险业务，任务只有“给钱”一项。即，老百姓的基本医疗报销找社保机构，剩下的费用找保险公司，保险公司成了一个报销机构，仅扮演着“出纳”的角色。

　　对险企经营大病保险的情况，保监会于2013年10月份发布大病保险统计制度，但鲜有可公开查询的信息。同时，《证券日报》记者了解到，多地保监局也在对当地的大病保险制度运行情况进行调查研究，但面对记者的采访请求，部分保监局以“该项工作涉及到不同的政府部门，因此保监局不便单方面对外透露情况”为由婉拒。

　　从上市险企2014年年报来看，有关大病保险的披露也不多。中国人寿表示，2014年该公司继续深入开展城乡居民大病保险、新农合经办、新农保等政策性业务以及农村小额保险业务；中国太保表示，在政保合作上，其积极参与大病保险，持续扩大服务领域、复制推广成功经验、树立标杆打造品牌，积极发挥保险在社会管理方面的作用，截止到2014年年末，在9个省(直辖市、自治区)建立了合作项目。

　　对大病保险的保费收入、盈利情况等经营指标，两家公司均未做具体描述。不过，2014年上半年，中国人寿的大病保险业务首次扭亏为盈。但在年报中，中国人寿表示，在公司业务结构变化过程中，原有的团体业务、大病保险业务等分布在公司保费收入中的占比很低，因此今年进行了统计口径调整，大病保险业务没有单项数据。

　　当前，险企对参与大病保险还有更高的期望，比如出台对大病保险免征保险保障基金的政策，进一步降低经营大病保险的成本，提高经营机构的积极性和服务水平等。但业内人士表示，政策支持主要从减税降费的角度支持，而提高经营质量则需要险企和政府多方面共同推进。

　　控费是核心

　　人保健康副总裁董清秀表示，该公司的大病保险业务主要采取三种模式，核心是结合政府的管理优势和保险公司的专业和市场优势，提倡联合办公，一起管控医疗风险，“这是我们参与社保业务运营管理模式的精髓。”他在接受本报记者采访时称。

　　政企深度结合、联合管控费用，正是业内人士认为的大病保险能够长期健康发展的关键所在。不过，目前很多地方在这方面做得并不好，还需要继续探索改革之路。

　　在北京，人保健康参与平谷新农合基本医疗保险项目，目前这种模式正在北京推广，险企已经参与了6个项目。上海今年开始推行“管理型医疗”模式，与其他地方采取费用补偿的方式不同，上海采取病种补偿的方式，主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付。

　　一位健康险业务研究员表示，无论是费用补偿还是病种补偿，控费都是关键工作。要做好控费，就需要政府部门和保险公司结合优势，商业保险机构作为第三方，应以费用为切入点，介入医疗过程管理，避免过度医疗的问题。

　　长江证券研报指出，控制赔付率是大病保险有效运作的核心，引入医保控费平台参与商业保险、大病保险业务控费将是趋势，二者在直付、异地结算服务优化等方面都有较大的合作空间。

　　同时，做好控费还需要商业保险公司、政府部门和医院多方合作。对于保险公司来说，做好数据储备、产品开发和健康服务是基本功，而险企与医疗、养老、卫生等部门的信息和数据对接则是更高的目标。此外，在政企合作的基础上，商业健康保险公司应该利用专业优势，以病前预防、风险评估，病中诊疗、干预，病后康复、慢病管理、长期护理等服务内容搭建健康服务平台，参与、渗透至整个健康服务链当中。

　　董清秀透露，人保健康拟成立单独的健康管理公司，目前筹备方案已获得人保集团批准。届时，该公司的业务板块也将与国际成熟商业健康险模式趋同，包括政府委托业务、商业健康险业务以及健康管理业务三大块。