专家:养老金并轨是公务员工资改革必要条件(12)

　　2012年之前，医改的重点是基层医改，实现了基本医保全覆盖，在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)实行了基本药物制度，提供公共卫生和基本医疗服务，大大提高了就医的可及性和便利性，这是历史性的成就。但与此同时，公立医院的改革始终未能全面启动，公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而以更快的速度增加。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。公立医院费用快速上升，完全抵消了基层医改的成效，而且给老百姓带来了更重的负担。这样导致的结果是，同2007年相比，全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元，六年上升到原来的三倍，速度远高于居民收入上涨速度。我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%，远低于能有效分担风险的水平(70%～80%)。

　　当然，公立医院改革并非没有成功案例。福建省三明市就是公立医院改革中一个突出的亮点，在2014年引起了国务院分管领导、相关部委以及全国业界的关注。三明市本来不是公立医院改革试点城市，但他们“自带干粮搞改革”，直接原因是为了解决医疗费用增长过快带来的医保基金亏空的问题。改革的几大措施均刺中要害：一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败；二是医务人员实行阳光工资，年薪最高一档达到25万元，并且逐年增加，以消除灰色收入的动机；三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。三明市的改革成效十分显著：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元。2014年前10个月，药占比下降到27.5%，远低于全国和福建省40%以上的水平。由于药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方等现象得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就，在全国是很少见、很难得的成功案例。因此，自2014年年初开始，随着刘延东副总理来三明考察并给予肯定，国家卫生计生委在三明召开公立医院改革现场会，全国各地也掀起了学习三明的热潮。

　　然而，触动利益的改革总是会遇到反对声音。三明医改中，群众得实惠，医务人员得鼓舞，政府得民心，唯一利益受损的是原来依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业。2012、2013年，在医疗服务继续增长的情况下，三明市公立医院药品总费用出现绝对下降，分别比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全国的增长率分别为23.8%、13.9%。因此，2014年，随着三明医改在全国的影响增大，三明的改革受到过去依靠药品流通环节利益链“潜规则”受益者们的反对，他们在微信等新媒体上掀起了反对三明医改的舆论。当然，由于改革的成效是显著的，直接否定三明医改并不容易，主要是间接地否定，认为三明医改太特殊、分管领导太强，其他地方不可复制，是一个“孤例”。这种观点实际上是既得利益在作怪。北京市卫生计生委副主任钟东波指出：三明医改针对的问题具有普遍性，采取的办法具有普遍性，改革的条件具有普遍性，将其推至全国，其实只需领导人的政治决心。

　　三明医改的成功，也揭示了全国医改迟滞不前的原因。医改难，首先难在利益关系固化，一些国内外医药企业，通过商业贿赂，把高价药塞进医保目录，甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。一些医务人员出国旅游、培训、子女上学，都由医药代表一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

　　强力重启医改

　　回顾2012年之前，之所以基层医改推进顺利，成效显著，与把医改办设在综合性改革部门有直接关系。医改涉及多个部门，卫生部门主管医疗卫生机构和行业管理；人社部门管理医保经费；发改部门管投资、价格和药品；财政部门管财政投入。在综合改革部门设置医改办，地位比较超脱，执行力强。

　　2013年机构改革之后，把国务院和地方各级医改办从发改委调整到卫生部门，虽然实现了业务对口，但是客观上也削弱了改革的推动力量。这已经成为当前制约改革深化的体制上的原因，这一问题在未来亟待尽早取得突破。一些学者建议，可以直接将医改办划归到中央改革领导小组，强力推动改革。

　　面对医改徘徊不前的局面，一些有责任感的人士纷纷提出呼吁。2014年年初和年底，卫生部原部长、上一轮医改方案的主要制定者之一高强在《人民日报》和一次论坛上两次批评公立医院改革进展缓慢，破除“以药补医”的补偿机制没有建立起来，药品生产和购销秩序仍比较混乱，药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。

　　由于公立医院改革推进不力，看病难、看病贵、医患关系紧张的局面在刚刚过去的2014年更加严重，引起了习近平等中央领导同志的关注。

　　2014年年初，全国多地连续发生恶性伤医事件，给全国医务人员的心理和实际工作都带来很大冲击。在全国“两会”上，习近平总书记指出：“必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”

　　2014年12月13日，习近平总书记到“医改明星城市”江苏镇江考察。他指出“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”

　　习近平的镇江讲话，在关键时刻为医改把关定向，校正了医改的方向。这一讲话明确指出：医改的重点是“基本公共服务均等化”，而不是市场化、多元化，医疗卫生工作的目标是“全民健康”，而不是刺激GDP的增长。这对两年多来处在迷茫、徘徊状态的医改来说，是一个十分及时的指针。

　　展望新的一年，随着反腐败的深入、政府职能的到位，以及三明等公立医院改革已经取得突破的地方示范效应，再加上经济增长和财政收入增幅下降，医保基金将面临更大的支出压力，医改将有可能受到各种推力的综合作用，尽快走出迷茫徘徊的局面。

　　显然，在经历了漫长的徘徊之后，2015年医改将重新调整方向，也将成为医改的关键年。只有在理论与实践层面把握医改的基本宗旨，破除强势利益集团的干扰，大力推进医疗体制改革，才能早日实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“健康中国”的目标。

　　(作者系国务院发展研究中心副研究员)

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