精神卫生法下月实施 精神障碍防治多个问题待解

　　精神卫生法将于5月1日起正式实施，国家卫生计生委昨天表示，这部法律的颁布实施是我国精神卫生事业发展史上的一个重要里程碑，标志着精神卫生工作从此进入法制化管理时代。

　　法律将如何在防止“被精神病”的同时保障患者得到及时有效治疗？患者什么样的行为才能被认定为“伤害自身”或“危害他人安全”？拒绝进食算不算？长期困扰医院的“压床”问题将如何解决？良莠不齐的心理医生将如何监管……在实施细则出台之前，法条的落地、执行仍将面临种种问题。

　　日前，卫生计生委组织专家学者和媒体进行专题研讨，并深入精神专科医院探访调研，以期寻求对这些问题的解决之道。

　　京华时报记者 张然

　　如何在保障人权同时服务患者

　　医生需告知全面信息和风险

　　问题

　　1

　　为了避免出现“被精神病”的问题，避免既往非自愿住院治疗的一些习惯做法被别有用心的人利用，精神卫生法多条规定从精神障碍患者的“送”“诊”“治”“出”四个关键环节全面保障了“自愿原则”。

　　但某精神专科医院医生的担心具有一定普遍性：此前送诊的患者入院多为亲属等要求、同意下住院治疗，因为“相当一部分精神障碍患者并不认为自己存在问题”，如果完全按照患者的意愿，会不会耽误了治疗？实施治疗的前提是患者知情、同意，如果患者本身没有这个能力，他所同意的治疗还是合适的治疗吗？

　　对此，参与立法的有关专家指出，在临床实践中，自知力缺乏或者不全的患者完全可能有意愿住院。比如被害妄想的患者出于“躲避迫害”而愿意住院；言语性幻听的患者希望医生能够“去除扰乱他的声音”而愿意住院。有关专家指出，临床实际操作中，应该遵照世界卫生组织推荐的指导性建议，首先“推定患者能自己做出决定，除非其他情况证实他不能”。

　　专家指出，在现实中，医生要做的工作是用通俗的语言告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，必要时参与患者和监护人之间的沟通。如果经过反复沟通，患者仍然不同意，任何所谓“合适的治疗”虽然具有专业上的正确性，但还是不能实施于自愿住院的患者。

　　一位精神专科医院的医生表示，精神卫生法实施之后，一旦出现医生认为患者应该住院治疗，但患者不同意的情况，他将详细告知患者当前的病情、相关诊疗的建议以及存在的风险，在保障患者权益的同时，尽到医生的职责。

　　如何界定患者行为的“危险性”

　　“伤害自身”范围应大于“自杀”

　　问题2

　　非自愿住院治疗的标准和程序被认为是精神卫生立法过程中最大的难点。最终，法律采用了“无害则无非自愿”的标准。

　　精神卫生法规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列两种情形之一的，应当对其实施住院治疗。这两种情形分别为：“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”

　　在现实中，对实际发生的“伤害自身”或“危害他人安全”的行为界定起来比较容易，但到底什么样的行为存在“伤害自身”或“危害他人安全”的“危险性”？如何判断往往是个难题。

　　参与立法的有关专家指出，对于“危险性”的界定，有待卫生行政部门另行规定。

　　目前有一种观点认为，这种“危险性”仅仅指自杀、自伤、伤人、毁物的可能。另一种观点则认为，除了上述可能，还应该包括伤害自身身体健康的“危险性”，比如绝食、生活无法自理等。

　　专家认为，第二种观点更有利于对患者生命健康权的保护，但应设置限制条件，以免过度使用和过于宽泛的“危险性”评估，造成“被精神病”。一般认为，“即将发生”和“后果严重”是两个必要的限制条件。

　　专家举例说，比如一位精神分裂患者，没有“伤害自身”和“危害他人安全”的行为，但拒绝治疗，是不是需要非自愿住院治疗？假如这名患者存在被迫害妄想，担心食物被下毒，拒绝进食，已经影响了基本生理需要而伤害自身甚至危及生命，很显然，“伤害自身”范围应大于“自杀”，所以这名精神分裂患者同样符合非自愿住院治疗的标准。

　　患者被长期遗弃精神病院将如何处理

　　监护人不接患者出院或被起诉

　　问题3

　　囿于“谁送来谁接走”的规定，很多已经无需住院的患者无法出院，甚至被遗弃精神病院的现象并不鲜见。以北京安定医院为例，患者长期滞留的问题严重。在该院住院患者中，长期住院患者有100余人，其中住院5年以上的患者有50余人。他们病情稳定，不再需要住院治疗，但没有人愿意接患者出去。住院时间最长的甚至达到25年。

　　“在我国的精神卫生服务机构里，长期住在里面不出去的情况，远远多于不该收治却收进来的情况。”上海市精神卫生中心副院长谢斌指出，这也是各个精神卫生机构非常头痛的问题。

　　他指出，法律实施之后，应该出院的患者，如果已经具备自主决定的能力，可以考虑医疗机构通过内部的规章制度，让这些病人自主办理出院手续。

　　有关专家则认为，精神卫生法的实施将给类似的医院和患者一个出口。针对监护人拒绝为患者办理出院手续，将患者长期遗弃精神病院的现象，在立法过程中，有全国人大常委会委员建议明确监护人未尽法定义务的法律责任，对不及时为病情稳定的患者办理出院手续的，要依法追究法律责任。

　　参与立法的北京大学第六医院副院长唐宏宇指出，如果患者没有能力出院，监护人又不为他办理出院，属于监护人不履行职责，医院可以起诉。精神卫生法规定，精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。遗弃精神障碍患者，给患者造成人身、财产或者其他损害的，要依法承担赔偿责任。

　　如何治理“心理医生”乱象

　　建议心理咨询师到医院实习

　　问题4

　　“心理医生”这一时髦的词语，在日常生活中使用非常宽泛，有的指疏导压力的“心灵鸡汤”提供者，也有的指专业的精神科医生。心理咨询师、心理治疗师和精神科医生往往被混为一谈。

　　精神卫生法特别区分了心理咨询与心理治疗。其中，心理治疗定义为在医疗机构中实施的专门心理治疗，而心理咨询则是指在医疗机构以外的各种机构、组织、社区中对普通人(而非患者)开展的心理健康促进活动。法律规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合法律规定的医疗机构就诊。而心理诊疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，也不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。

　　上海同济医学院教授赵旭东指出，我国心理咨询师证书考试对学历有要求，但对学科背景没有严格限定。一些心理咨询师的培训、考试甚至基本没有医学内容，更没有接受过精神医学实践的培训。

　　北京安定医院压力管理中心一位负责人表示，法律实施后应该加强对心理咨询人员的培训和管理。比如要求他们必须要到相关医院实习，必须对精神科最普遍的精神障碍了解甚至熟悉。“他们也许不能诊断，但是要有判断，这样拿不准也可以及时转诊。”正是基于这一问题，安定医院正在扩大服务领域。

　　□大事记

　　1985年

　　精神卫生立法进入卫生部起草阶段，卫生部曾多次开展立法调研。2007年底，卫生部向国务院报送精神卫生法草案(送审稿)，精神卫生立法进入国务院法制办审查修改阶段。

　　2011年6月10日

　　国务院法制办发布精神卫生法草案(征求意见稿)，首次征求各界意见。草案对非自愿住院治疗做出全面规定，故意将非精神障碍患者送入精神病院将承担刑事责任和民事责任。

　　2011年10月24日

　　精神卫生法草案首次提交全国人大常委会审议，与此前的征求意见稿相比，非自愿住院医疗措施适用条件出现较大变化，广受争议的“扰乱公共秩序”条款被删除。

　　2012年8月28日

　　全国人大常委会第二次审议精神卫生法草案。草案二审稿再次对备受关注的强制收治程序做出重大修改，确定强制收治精神障碍患者今后不走司法鉴定途径。

　　2012年10月24日

　　全国人大第三次审议精神卫生法草案，要求综合性医疗机构应当开设精神科门诊或者心理治疗门诊。10月26日，第十一届全国人大常委会第29次会议表决通过精神卫生法。