解医患纠纷 制度纠偏重于个案预防

　　追究造成医患冲突的责任，板子不能简单打在医患双方的任何一方，更多的是要从医疗体制和现行制度上找根源。

　　近日，浙江温岭杀医案引发了医疗从业者的集体反应，医患冲突再度引发关注。公安部门也表示将对暴力伤医行为实行“零容忍”。

　　追究造成医患冲突的责任，板子不能简单打在医患双方的任何一方，更多的是要从医疗体制和现行制度上找根源。我国医患关系也曾经历蜜月期，非典时期更是达到最和谐的阶段。然而，随着我国在医疗体制上的市场化改革，公立医院逐步成为自负盈亏的市场主体。医院的公益性难以避免逐步走向了趋利性，医生、医院和患者之间关系开始更多形成经济合同关系。

　　然而，期待通过简单的市场规则实现对复杂医疗行为的规制，忽略了医学作为生命科学的特殊性以及医疗资源的稀缺性，又必然使得这种合同关系失衡，在强势的医院面前，病人往往只有顺从的“份”。一些患者甚至出于讨好医生目的，寄希望于通过送“红包”行贿的方式获得更多医疗关注。“以药养医”的医疗体制，让医生的收入直接跟开药挂钩，导致了医疗过度、收取回扣等问题。过分追求利润，又让一些医生无视病患的心理需求和人文关怀，让医疗行为变得冰冷和没有人情味。

　　追逐利益的医疗现实与民众对于医生救死扶伤的认识出现了较大差距，一些医院将无力承担医疗费用的患者驱逐出院的做法也让民众与医院间的隔阂进一步加深。当某种评价上升为行业印象时，信任危机将无法避免。褫夺医师健康和生命的行为，理应受到法律和道德的双重谴责，然而网上对医护群体却依然是骂声一片。在对温岭事件的网络评价中，指责医生“自作自受”的言论盖过了同情理解的声音。而中青报的舆情监测数据显示，今年1月1日到10月28日，随机抽样的2000条信息中对医护人员的贬义信息超过了八成。

　　尽管网络并不能代表现实，但医患关系如此深的裂痕不得不引起足够重视。笔者认为，要从根本上治愈“带血”的医患关系，一是要通过立法明确医院尤其是公立医院的公益性，医患关系的法律定位上应区别于一般服务合同的权义；二是在纠纷解决上，应抛弃“维稳”型纠纷解决方式，寻求法治破解之道。

　　首先，必须重申医疗行业的公益性，坚持公立医院的非营利性。这种公益性，在法律上体现为将患者的金钱给付当成是其较多占用社会医疗资源而非对医生诊疗行为的对价，将诊疗行为与药品销售行为分割，将医生对病患的救治义务上升为法定职责。

　　将医疗合同等同于普通的服务合同可能存在的风险，就是病患在给付金钱对价后诉求简单变成了“给钱就得治好”的逻辑，而一旦治不好，“医闹”便顺理成章了。然而，诊疗行为所涉及的健康权和生命权的价值是无法用金钱来进行衡量的，且医疗行为本身的不确定性也使其价值量化不可能仅仅通过药品、诊金等项目来体现。可现实问题是，无论是从法律规定上，还是在行政管理中，都在更多地强调医患双方的意思自治，政府管理职责不断弱化。

　　强调公益性的前提是行政管理部门的责任承担，而对于医院的投入不足是医院公益性难以维系的根本。我国的医疗投入占GDP的比例不到6%，在全球排名倒数，而公立医院年收入中仅约10%的资金来自政府，其余90%是来自病人的资费和医疗保险。医学专家钟南山也认为，国家投入不够是主要原因，接着才是医生人文思想的沉沦以及老百姓对医疗的认识问题。因此，期待通过提升患者对医者的理解来实现医患关系和谐的美好愿景显然并不现实，而通过立法回归医院的公益性，明确医疗投入的政府责任以及政府在承担民众医疗卫生工作中的责任主体，才能从根本上消弭医患之间的对立局面。

　　其次，必须建立一套行之有效的医疗矛盾纠纷解决方式。“大道不通，小道必猖”，正是由于正当、合法的维权渠道无法迅速有效解决问题，“医闹”等极端方式维权才有了“市场”。同时，我国在信访、维稳等“怕出事”思想左右下歪曲了政绩观，这在客观上又助长了“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的做法。

　　在医患纠纷解决上，公权力救济的途径大约有三，即司法、行政和社会手段。当前，我国民间组织中并无类似于消费者协会、工会等的患者自治组织，患者往往是势单力薄、单打独斗；行政解决又由于其与医院间的千丝万缕联系，无法取得患者信任而失灵。而司法途径解决问题也面临许多法律难题。

　　由于医疗的科学性和不确定性，要求法官通过日常的经验和法律逻辑对医疗纠纷作出是非判断十分困难。然而，实践中，医疗事故鉴定与医疗损害鉴定之间“两条腿走路”的现象严重，医患之间常常陷入了鉴定拉锯，加剧了法官解决纠纷的难度。

　　司法途径解决问题的优势在于通过规则的运用能迅速的解决问题，必须改变法官过于依靠鉴定或以鉴代审的情况，赋予法官更大的自由裁量权，通过聘请专业人士担任人民陪审员或者作为专家证人参与庭审，举行医疗责任听证会等方式听取各方意见，最终法官在责任分配、后果承担上进行衡平。在鉴定问题上，设置鉴定机构的公平选择程序，在规则上杜绝无理由重复鉴定的可能性，维护合法鉴定结果的稳定性。

　　笔者认为，任何纠纷都依靠于司法解决并不是最佳选择，司法的消极、被动和程序性使其在解决问题的效率上不具备明显优势，因此有必要建立中立的第三方调解组织，由病患一方参与到该组织中，实现医患双方的平等对话。在医疗责任难以确定的情况下，建立医疗责任的风险转移和共同分担制度十分必要，比如可以参考交强险建立类似的医疗责任强制保险制度等。

　　加强安保无法根本遏制医患暴力冲突可能不断被模仿的“破窗效应”，必须从制度上彻底反思医疗改革中的价值偏差，还原医患应有的伦理关系，才能重塑和谐的医患关系。