聚焦门诊输液:系医院创收重要手段 存感染风险

实习生 吴凡摄

　　3月14日，南昌大学第二附属医院和往常一样挤满了来求医的人，人们发现，门诊部变了样，以往从早到晚挤满了人的输液室没了，一杆杆输液架被7张留观床所代替，几个留院观察的病人躺在床上。急诊科的一位医生告诉记者，从去年底开始，医院在内部改造的同时，取消了门诊输液室，增加了留院观察床。

　　与二附院隔着一条街的另一所省级大医院却不是这样，设在二楼的输液室里，二十多个病人或坐或躺的在进行输液，旁边设立的儿童输液室里，有十几个孩子在输液。

　　静脉输液，尽管已被昌大二附院从门诊中取消，但仍然还是不少医院的不二选择。

　　院长坚持的试点改革

　　在南昌大学第二附属医院八楼的一间办公室里，医院院长、国家二级教授、博士生导师、著名的心血管专家程晓曙脱去身上的白大褂接受了记者的独家采访。程晓曙平静地说：“取消门诊输液不是省里搞的试点，是我自己的主张，是我坚持要这么做的。”他的语气沉缓而又坚定。

　　程晓曙说，有两件事坚定了自己的决心。一是他在国外的医院工作过多年，亲身体会到，国外对静脉输液的慎用和严谨。还有一件事他记忆犹新，前些年，一位省长请来的美国外宾在江西宾馆出席商务活动时，突发疾病休克。程晓曙和医务人员赶到医院救治。省里的官员坚决要求给病人输液，程晓曙则坚定“病因不明不输液”的原则，双方争执不下，当外宾苏醒后，对程院长的做法表示了肯定。

　　“对抗菌药物的了解和使用我们远远落后于国外。”程晓曙感叹不已。

　　记者在采访中了解到，据原卫生部统计，2010年中国平均每人输液8瓶，我国的门诊输液率高达60%至70%，而人均抗生素的使用量是国际水平的10倍左右。“抗生素将会毁掉中国一代人”的说法业界其实早有认识；在行动上，被称为“史上最严”的抗菌药物临床管理办法—《抗菌药物临床应用管理办法》，也已于2012年8月1日起正式施行。然而，因各种不可抗拒、众所周知的因素，该办法施行后并未达到预期效果。

　　程晓曙院长对记者说：“中国的病患者对滥用抗生素的危害普遍认识不够，逢病要求输液的比比皆是。据我所了解，普通门诊不设输液服务是国际惯例，绝大部分门诊常见病完全可以采用口服药物等方式治疗，如果一个病人的病情严重到需要输液的程度，那说明他需要住院了”。

　　改革面临院内院外压力

　　采访中，程晓曙院长告诉记者，根据“能口服的就不注射，能注射的就不输液”的安全用药原则，昌大二附院门诊部于2013年9月正式取消所有门诊静脉用药，门诊医生不能开具静脉输液针剂，只有急诊科和住院部医生才有此权限。门诊医生在接诊时，患者因病情需要确实应输液的，需转入急诊进行输液治疗，病情严重的转往住院部。该院曾经做过一番调查，大部分看门诊的病人都是不需要进行输液治疗的。

　　昌大二附院统计数据显示，自去年9月初取消门诊输液至今，该院门诊抗菌类药物的使用率从2013年的11%~13%下降到现在的7%。远低于国家卫生和计划生育委员会20%的标准。同时，门诊患者抗菌药物使用金额比率从2011年的7.2%，下降至2013年末的5.1%。在医院门诊药房，再也见不到输液药品和器械了。

　　程晓曙院长解释说，门诊输液本身是不安全的。静脉输液严格说来存在四大风险，即过敏、输液反应、感染和增加费用，在口服、肌注和输液三个给药途径中，输液的风险最大。一个病人在门诊期间就滥用抗菌素静脉输液是对病人极大的不负责任。该院门诊部一位主任医生认为，取消门诊输液是为了保障患者医疗安全和减轻患者医药负担。从费用上看，口服药物和静脉输液之间的差价在4倍左右。

　　二附院宣传协作办余凤主任说，医院取消门诊输液面临着来自院内和院外两方面的压力。院内一度有种说法，“门诊输液是所有医院都在采取的办法，也是医院创收的一个重要手段，取消门诊输液有点得不偿失。”

　　一些患者认为，不输液不算治疗，一直以来都习惯了大小病都用点滴的做法，认为医院不给门诊输液是“太保守”、“太小气”，甚至还有一些患者错误的认为，“医院不打吊针怎么能够治好病？”

　　一位不愿具名的卫生局官员认为，巨大的利益是医院和医生回避不了的诱因。“近些年来，医院已是获利主体。在门诊输液，除了治疗费用，医院还会收取床位费、监护费，有的甚至还需要交空调费、紫外线消毒费等。另外，医院的利益和医生的收入挂了钩，医生选择输液这种给药方式比开口服药获利更多，也是输液被滥用的原因之一。”

　　对此，程晓曙院长进行了诠释。“虽然门诊输液对医院有利益，但也不能鼓励。坚决取消门诊输液，没什么不可以。”正是以这种“壮士断腕”之决心，昌大二附院在全省率先取消了门诊输液室。

　　限制抗生素应从门诊用药开始

　　二附院取消门诊输液后，最头疼的是门诊医生需要费尽口舌才能向病人解释清楚用药的厉害关系。在门诊部三楼，一位老年患者因为咽喉发炎求医，他坚决要求医生给他开头孢静脉注射，医生费尽了口舌解释。“你的病还没有那么严重，吃点口服药就行了。”“不行，我每次一咳嗽，打几天点滴就好了，我不喜欢吃药，我吃不下去！”为此，病人和医生争执了许久。

　　“我们输液的门槛实在放得太低，在适应症上放得也过于宽松。随便一个普通的医生，在任何地点及时间，都敢给病人输液。”一名熟悉临床抗菌药物应用的感染科专家感叹。快速，方便，见效快，这些都是很多患者对门诊输液的理解，也是他们反对“取消门诊输液”的关键点，这些看法也让许多医生在进行治疗时有所顾忌。

　　程晓曙院长认为，如何转变病患者的观念，如何教育大家规范用药，科学用药是当务之急。取消门诊输液的目的在于纠正社会上认为输液治疗效果快的认识误区，引导患者回归合理用药、科学用药，同时还有利于促进小病在社区、疑难疾病去大医院的分级诊疗局面的形成。不然，医院采取再好的办法控制用药也得不到患者的理解和支持。

　　江西省卫计委医政处副处长梁斌认为，“取消门诊输液”作为一种反对滥用抗生素的概念值得提倡，但要真正承担职责，医院要有一个硬性且良好的制度，一方面保证医生合理开药，患者得到有效治疗，另一方面避免真正需要急诊和住院的病人的那些医疗资源被占用。

　　业内专家认为，“门诊不再输液看起来艰难，但符合现代医学规律。控制、减少直至取消门诊输液，既为病人减轻经济负担，也为病人提供更为合理的治疗途径。”

　　诚然，立即在所有医院叫停门诊输液难度确实很大，但昌大二附院的破冰之举已经为我们树立了一个榜样。医改的道路虽然很长很曲折，但惠及大众的改革愈早愈快愈好。记者 赵翔