医保报销难抵大病来袭 “病贵命轻”治还是不治(图)(3)

青海居民扎西闹布展示参加医疗保险后报销的医药费

培育商业健康险

　　如何更好地应对大病风险，盘活医保资金，商业保险杠杆的角色不可或缺。记者采访了解到，青海、安徽、江西等地的改革探索，尝试用商业保险四两拨千斤的“巧劲”，应对大病，试行效果较好。国家大力提倡和推行的商业健康险，也将为百姓健康带来更加周全的呵护。

　　商业保险盘活医保金

　　“医药费超过8万元的部分，还能再报销50%。”江西多地的重病患者告诉记者，自从开始试点大病保险，他们发现，看病花的钱越多报的也越多。

　　群众不用额外缴纳大病保险金，政府从基本医保的“蛋糕”中切出一块专门用于大病保障，基于结余基金和年度增资建立的大病补充保险目前已在江西各地铺开。

　　“发挥基本医保的基础性作用和保大病两者之间并不矛盾。”河南省卫计委农村卫生处处长王耀平认为，当前基本医保的保障重点已由扩大范围转向提升质量，特别是向保障大病倾斜。

　　记者在部分地区采访了解到，政府利用城乡居民医保结余资金向商业保险机构购买大病保险，不用额外增加群众负担，江西、青海等地10万元以上的医疗费用报销比例达到70%～80%。

　　“大病保险保障制度的推出恰恰弥补了医保体系中一直存留的短板。”江西省卫计委基层卫生处副处长王秀珠说，江西省自2013年开始在新余等地区试点大病保险制度，多层次的医疗保障体系在试点区域内实现统筹和完善，无论城乡患者，在统筹区域内定点医院就诊，合规医药费用超过基本医保8万元封顶线后，其余均纳入大病保险报销范围。

　　保险公司进医院打响“控费战”

　　“一名患者一天不可能用100袋氯化钠注射液。”这是人保健康驻新余市人民医院工作人员李丽巡查患者孙玉辉电子病历后的第一反应，后经医务人员核实，医生开医嘱时误将1写成了100。孙玉辉告诉记者，100袋氯化钠也就300多元，若非保险公司工作人员发现，自己根本意识不到。

　　江西新余是较早将商业保险引入医院和医保的地区。通过市场力量介入医保审核，新余人民医院的三项指标出现明显下降：次均住院费用增幅，从2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每床平均住院日费用增幅，从21.42%下降为6.98%。该院的医保科长万明介绍，这些指标的变化意味着“小病大治”“压床”“大处方”等过度医疗行为得到有效遏制。

　　2008年以前，新余市城镇职工大病保险曾先后与多家商业保险公司合作，但均因为亏损无疾而终。人保健康新余中心支公司副总经理叶丽萌认为，此前商业保险公司仅充当医保部门“出纳”角色，未主动参与医疗费用支出过程管控是导致亏损的主因。

　　如今，商业保险公司驻医院工作人员通过新余市人民医院的HIS系统，可实时查询医生电子处方和医嘱。通过医保部门“医疗保险管理信息系统”，可实时查询全市范围内医疗报销情况，两种方式结合，打通医院和医保部门间的信息壁垒，对医疗费用支出情况进行预警提示，并有针对性实施重点管控。

　　大病保险还需撬动市场力量

　　专家称，目前我国多地试行的大病保险其实质上还是基本医保的一部分——统筹资金来源于基本医保、保障范围是所有参保对象，这种“普惠制”的大病保险并没有考虑商业风险系数，并不能算真正意义上的市场化运作的商业保险模式。

　　在调研中，记者发现，有的地方背离了“风险共担”的政策导向，保险公司“保本微利”的目标难以实现，影响到制度的可持续性；有的干部担心筹资标准过低，资金总量有限，影响到财务运行的可持续性；有商业保险公司认为与医院之间的诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的合理分配和可持续利用。

　　中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司副总经理杨小钊说，仅从大病保险业务来看，目前公司无利润，只有亏损的可能性。青海省地广人稀，边远农牧区服务网点建设的一次性投入支出不算，仅仅日常耗材和人员工资靠4%的服务费都不足以抵补。而且，根据协议规定，如果有结余的基金，要进入基金池用于提高保障水平或滚存到下年度，如果“赔穿了”，超出部分由保险公司和政府均担。长此以往，势必影响保险公司的积极性。

　　中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创认为，从商业保险机构本身来说，商业保险市场是开放竞争市场，商业保险公司最重要的竞争力，来源于专业风险管理评估能力和优质服务。在公开、透明的市场竞争机制下，为实现更多的市场占有率，在与市场对手的竞争中形成优势，就会倒逼保险公司不断提高专业能力，不断完善服务水平。

　　商业健康保险不可或缺

　　不久前，国务院办公厅印发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。

　　据介绍，商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

　　保监会统计数据显示，2013年，我国商业健康保险保费1123.5亿元，同比增长30.2%；2014年1月至7月，保费1005亿元，同比增长51%。尽管保费每年都在增长，但健康险在整体保险市场中的份额还很小。据统计，目前我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，而成熟市场一般在20%-30%；健康保险支出在我国医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。

　　当前医改已经进入深水区，多方参与才是推进改革的动力。虽然我国基本医保覆盖率已经达到95%以上，但基本医保不等于全面医保，更不是提供全民免费医疗，要获得更好的医疗服务、减轻个人负担，商业保险不可或缺。发达国家经过多年的摸索，大多通过引入商业保险来分担医疗费用负担。有条件的家庭和个人购买相应的商业健康险种，既是自我保障，也是一种理财。此外，通过保险公司的反向监督也是降低医疗费用的关键，在一定程度上可以约束过度医疗行为。

　　记者调查发现，目前，国内保险业的销售误导、理赔难等问题在一定程度上造成了国人不信任、不理解、不愿买保险，保险意识整体较低。业内专家表示，随着现代健康保险服务业的建立，这一现状将得到逐步改善。商业健康保险将成为基本医保、大病医保外，又一道保障网。