大夫吐槽当大夫还要学会计 “药占比”政策如何完善

　　大夫吐槽：当大夫还要学会计，一不小心奖金扣光；患者不满：检查费用反倒多了，按下葫芦起了瓢——

　　“药占比”会否退出江湖？

　　“再也不用担心开出的肿瘤靶向药超过‘药占比’，被扣奖金了”，辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任孙涛高兴地说。7月16日，辽宁省卫计委印发通知称，国家基本药物和公立医院在普通门诊中使用的属于医保目录中按照高值药品规定进行管理的药品(主要是肿瘤靶向治疗药物)，不纳入公立医院药占比计算范畴。

　　这一试水反响极好，也将“药占比”的争议再次推上台面。回看“药占比”政策的设计初衷，是为了规范医疗机构及医务人员合理用药。然而，降低“药占比”后，却被大夫吐槽当大夫还要学会计，一不小心奖金被扣光。患者不满，检查费用反倒多了，按下葫芦起了瓢。7月24日~25日，《工人日报》记者对此走访了辽宁省卫计委、辽宁省肿瘤医院等多家单位及相关患者，探讨争议较大的“药占比”考核。

　　一纸限令只为合理医疗

　　时间闪回到3年前。

　　辽宁省某三甲医院内，段鹏的父亲因急性上呼吸道感染来此就诊，同时伴有腔隙性脑梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多种老年病。医生共开了7种药：曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、喜炎平和复合输酶。段鹏不懂药，向药师朋友咨询，却得到答复：这位医生真敢开药啊！7种药品中5种是辅助用药。

　　那时，像段鹏父亲这样遭遇到药物滥用的现象并不鲜见。尽管国家严厉打击药物滥用情况，情况也有所改善，但问题仍很严重。2015年国家想出对策，出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重。药占比，简单地说，就是病人看病过程中，买药的花费占总花费的比例。《意见》明确提出，在2017年底，将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%。

　　为何曾经的“药占比”如此偏高？大连市某三甲医院的心血管内科副主任医师赵枚透露说：“挂号费15.4元、诊查费12元、皮下注射3元，采血6元……诊察、治疗、手术、护理等人工服务费用价格低廉。要想薪酬过得去，就要通过药品回扣来‘弥补’，医院也鼓励大夫开药‘创收’。”

　　然而，“药占比”过高的另一项原因是患者错误用药习惯养成，存在明显浪费。“大夫，你再多给我开点药，我平时备着点”、“大夫，我这检查也做了，你给我开点药，缓解下症状”、“大夫，听病友说二甲双胍便宜还有效，你给我开点吧”……赵枚告诉记者，她最头疼遇到这类患者，每次都要耐心说明，少开药。

　　1990年我国首次在卫生总费用的测算工作中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标。1994年，为控制医疗费用和药费快速上涨的现象，上海推出了“总量控制，结构调整”政策，把控制药品费用比重作为改革目标提出。随后，全国层面逐步推广上海经验。2009年，新医改启动，“药占比”作为主要的常规统计和监测指标。“药占比”指标的提出和使用确实起了效果，据相关统计，2000年到2015年之间，门诊药占比从60%下降到了48%，住院药占比从45%降到了34%。

　　患者不满：按下葫芦起了瓢

　　以控制“药占比”的办法对付“开大处方”等“过度治疗”，看起来是个很不错的主意。然而，理想很丰满，现实很骨感。

　　“药比超标，上月奖金扣剩37元。药费和检查费医院定额为1：2。每月结算超过多少，实扣奖金多少。只为开药不检查者，敬请体谅。”2017年9月，沈阳某三甲医院呼吸内科大夫李佳无奈地将上面一段话打印后，夹在了诊台上的玻璃下面。1年前，医院把降低“药占比”作为一项重要的考核指标，与每个医生的奖金挂钩。上个月，为了能让患者用上合适的药，李佳几乎被扣光了奖金。“做大夫的还要学会计，每个月都要算来算去，开药不单纯为治病，还要看扣不扣钱”，李佳吐槽说。

　　第二个月，李佳则在同事们的“指导”下，想出了扩大检查费用、服务收费的办法。药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)，减少不了“分子”，就只能加大“分母”。李佳进一步解释说：“如果患者必须用一些价格较高的药品，我就会跟他解释‘药占比’，征得同意后，多开一些检查项目，这样就能开出想用的药，还能医保报销。”

　　转移性乳腺癌患者周莉对此颇为不满，“按下葫芦起了瓢，非但没让老百姓的就医负担减轻，看病的总体费用反倒攀升了。”她翻出手机里的记账本，为了能用上7600元／440毫克的赫赛汀，她为此要花费2.5万元的总医疗费用，并且她一次需要两支。她的主治医师想出“拿不上台面”的办法，与其他患者商量，把自己不用的用药额度让给周莉，用他人的名义给周莉开药，但这要碰运气。

　　辽宁省卫计委药械处处长张强介绍，仅去年，因为强压“药占比”，大夫不给患者开药的事，被投诉到辽宁省纪委网站“民心网”上就有6起，实际上，没有投诉有诸多怨言的患者更多。

　　张艳丽是沈阳市一家三甲医院的肿瘤科医生。“肿瘤靶向药品都是价格高的药，有时开一两次，一个月就超标了。我们也希望患者从医院拿药，医保报销，可真扣奖金啊！没办法，只能开完药方，让患者去外贸药堂抓药。”

　　政府如何化“弊”为“利”

　　“辽宁这次除肿瘤靶向药物外，520种国家基本药物(2012年版)也不再纳入公立医院‘药占比’考核”，张强说。国家卫计委在2018年初明确，医疗控费不能搞“一刀切”，“药占比”政策也在不断完善中，化“弊”为“利”。

　　比如，许多省市将39种国家谈判药品单独核算或不列入“药占比”考核。4月12日，海南省卫计委表示39种国家谈判药品单独核算，不列入药占比考核。5月7日，宁夏回族自治区卫计委表示，对使用国家谈判的39种药品暂实行单独核算(门诊、住院)，不列入药占比统计范围。7月3日，河南省卫计委表示，国家谈判药品(包括谈判药品仿制药)和重特大疾病特定药品暂不纳入医疗机构药占比和医保总额控制考核……截至目前，已有22省(市)发文明确国家谈判药品不纳入药占比或实行单独核算。

　　业内人士分析，大力医改背景下，主管部门现阶段还会继续强化“药占比”政策。“医院的不合理用药情况还是很严重，比如辅助用药、抗生素的使用，我国的抗生素使用强度是西方国家的5~10倍。而国家对医疗机构投入的不足，以及医疗人员的体制内收入偏低和多点执业难以实现等原因也加剧了医院和医生对药品使用的依赖。因此，‘药占比’限制短时间内不会退出江湖。此外，2015年之后集中采购又放松了药品价格的管制，在这种情况下，加强医院内部对药品费用的控制非常必要。”

　　本报记者 刘 旭