医保普通门诊实施两个月后，50.3万人选点，广大参保人的基本医疗费用负担大降38.3%。然而，这一与参保人、医院利益息息相关的政策，在这两个月的运作过程中并不平坦：担心医保动了自己的奶酪，不少医院使出处方限额、多开自费药的阴招，使第二季度医院自费比例大增近五成。

　　事实上，医保部门对于医院的自费率作出明确要求，三级、二级和一级医院的自费率总体要求分别是15%、10%和5%。

　　昨日，广州市劳动和社会保障局医保处处长张学文表示，目前仅剩下个别医院还在搞“门诊限额”，拒不整改的，不排除取消其定点医院资格的可能。

　　普通门诊统筹政策实行两个月以来，情况到底怎样？广州市劳动和社会保障局医保处处长张学文表示，两个月以来，普通门诊次均医疗费用为141.5元，其中自费项目为23.4元，统筹支付费用为54.1元，大医院是55元，小医院是46元。参保人平均每月就诊1.3次，其中在大医院0.9次，在小医院为0.4次。

　　按照这一数据计算，小医院每个病人每年的医保统筹额度仅为220.8元，远远低于年度400元的结算标准；而大医院每个病人每年的医保统筹额度也仅为594元，接近600元的结算额度，但也没有超出。

　　因为医保普通门诊刚刚实施，选点人数仅占总参保人数的19.3%，且大部分选点人同时看病(占76.9%)，短期内表现出来的是参保人病人多，且就医比例比较高的假象。随着时间推移，越来越多的人选点，人均就诊次数还会下降，人年均报销的医药费还会下降。

　　张学文表示，在门诊统筹政策刚出来的前两周，的确有不少医院对门诊费用进行了限额，但是到了月底情况有所扭转。特别是经过两个月的运作之后，已经越来越少医院出现这种状况。根据他们最近对269家定点医院的暗访，目前出现这种情况的医院大约只有十几家。

　　因为部分医院设定了诊次限额，特别是少数医院还张贴公告规定了参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额，导致各级医院的次均门诊费用下降。根据卫生行政部门公布的数据，三级和二级医院的2009年第二季度次均门诊费用分别为225.6元和143.7元。而办法实施后，参保人在三级、二级医院的次均门诊费用分别降低至175.6元和113.8元，降幅为22%和21%。

　　针对目前存在的这些问题，医保部门将加强对定点医院的宣传、培训和监督管理力度，纠正错误执行普通门诊医疗保险政策的不良行为，维护参保人的合法权益。“对于损害参保人利益情节严重、且屡禁不止的定点医院，我们将按有关规定给予相应处理，直至取消其定点医院资格。”张学文表示。

　　医院损招：多开自费药提高自费率

　　据悉，医保普通门诊实施的头两个月里还发现了一个严重问题：医院在门诊治疗中使用自费药显著增多——以三级医院为例，普通门诊统筹办法实施前的次均自费率仅约12%，办法实施后就上升到17.8%，增幅达48.3%。

　　究其原因，依然在于部分医院为防止年终清算不突破人均限额结算标准，存在多开自费药品、少开目录范围内药品而产生的现象，“这些都是违反医疗保险政策和协议管理规定的。”张学文表示。增加自费药，实际上就是变相增加参保人负担。特别处方权控制在医生手中，要处理也很难。对此张学文表示，医保部门对于医院的自费率也有要求，三级、二级和一级医院的自费率总体要求(包括住院)，分别是15%、10%和5%，目前来说，医院并没有超出这一限制。

　　参保人损招：有人一月看病12次

　　个别医院有违规行为，极少数参保人也有一些恶劣的过度消费情况。调研发现，某参保人在政策实施的两个月内，就诊多达12次。据医院反映，部分参保人持有“不用白不用”的错误观念，医保门诊待遇实施后，不管有病没病，大病小病，都存在每月坚持用够300元限额的情况——无病就医、点名开药、小病大治。

　　“这些当然是极个别的情况。”张学文表示，但是对于这些错误观念，今后也可能会曝光一下，“医保基金的钱是给大家看病的，不是用来浪费的，多余的钱要留给重病、多病的参保人。”

　　疑问一：不生病需选择定点医院吗？

　　截至9月30日，全市提供普通门诊服务的定点医院有269家，共有50.3万(57.3万人次)参保人选择医保普通门诊选点，仅占应选点总参保人数的19.3%。

　　张学文表示，一两年之后，大部分的参保人都应该会选点。而先选点也有好处：目前仍有医院给予选点人员免挂号费、定期义诊和健康咨询等不同优惠待遇，“如果不及时选定点医院，这些优惠就得不到。”很多年轻人想等到生病就诊时办理选点手续，但遇有急病，往往不容参保人耽误时间办理选点手续，造成当次诊疗费用难报销。

　　疑问二：个人账户每月扣钱不划算？

　　目前，极少数参保人认为个人医疗账户资金是“个人财产”，普通门诊统筹划扣1%的个人医疗账户资金，是对参保人个人利益的损害。对此，张学文表示，本市普通门诊医疗统筹划扣1%的个人医疗账户资金，其资金来源于医疗保险统筹基金，个人缴交的医疗保险费仍然留在个人医疗账户中。

　　在医保启动初期，由于制度运行能力较低，不得不设立个人医疗账户，将保门诊小病的责任交给参保人自行管理。但实践证明，此法存在 “多病者保障不够，健康者资金闲置”的弊端。建立保门诊小病的制度后，表面看上去参保人坚守了减少了1%的个人医疗账户资金(总体平均37.8元/人/月)，但统筹基金支出了更大的份额(约占普通门诊统筹基金的70%)。当参保人患病时，可得到更好的医疗保险待遇。患病参保人用37.8元/月换回300元/月的医疗待遇，是不是亏显而易见。

　　是否不生病的人就亏大了？张学文表示，生大病的人不多，而生小病的人普遍存在。即便真的有人从来不生病，也不应该减少了几十元就觉得吃亏了。“医疗保险就是大数法则，健康人帮病人、富人帮穷人，整个社会才能稳定、健康。”

　　医保基金很充裕

　　门诊医保统筹实施以来，医保基金支付了不到1亿元，按照统筹测算，颇有节余。根据门诊统筹测算，医保基金一年增加支付15亿元，但是按照目前的情况看，一年最多也就10亿元。(蒋悦飞 穗劳宣)