从今年开始，全国约有50家医院，将逐步推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，北京大学人民医院等京城7家试点医院名列其中。在未来的两年里，试点工作将对普通外科、呼吸内科等22个专业、112个病种设置“标准流程图”，“同病同治”可望实现。

　　与此同时，作为公共医疗的基石，社区医院离同病同治还有多远？一天之内，本报记者随着患者小张，随机走访了几家社区医院后，发现同一种轻微的外科病症，却被医生作出了不同的诊断，其中的治疗费用也相差五倍。而在同病不同治的背后，隐藏的是社区医院的经营困境。

　　体验

　　西城区平安医院

　　手指痛 一支药膏搞定

　　挂了一个外科号，小张走进了位于西城区福绥境街道附近的平安医院。花了4.5元，等待了2分钟，小张便拿着病历手册走进了诊室。面对医生，小张表示自己的右手中指关节有些疼痛，打字和使用鼠标均有些困难。

　　“手指疼了多长时间了？”平时常与计算机打交道的小张，手指关节显得有些红，医生伸手摸了摸小张的手指，并用力弯了弯，按压着他手指的不同部位，仔细地询问他的感受。在得到了小张手指疼痛已一周的答复后，医生表示，小张可能得的是腱鞘炎——一种手指关节过劳后容易患有的疾病。

　　“平时少用点计算机，而且注意不要着凉。”按照腱鞘炎的诊断，医生向小张表示，要注意平时的手部保暖和休息，如果病情严重，可能需要开刀治疗。不过由于小张的病情较为轻微，医生开出的药方只有一支“青鹏膏剂”，并表示由于小张的手指受伤范围较小，一支药膏已经足够使用。

　　在反复叮嘱小张要注意手部健康后，诊断结束。诊疗全程共花去约10分钟，医生开出的青鹏膏剂定价为21.8元，加上挂号和病历手册，小张诊疗全过程一共花去了26.3元。

　　海淀区建清园社区卫生服务站

　　先吃药后抽血 花费逾百元

　　时至中午，小张走进了位于北四环外的建清园社区卫生服务站。不大的卫生服务站内，几位家长带着孩子排在全科诊室的门口，等待着医生的治疗。医院一角的输液室里，几个患者正在输液。

　　没有询问小张是否有医保，也没有询问是否需要病历手册，卫生服务站挂号处的工作人员便给小张开出了全科诊室的号——只需要5角钱。

　　不过全科诊室只有一名医生值班，在等了近30分钟后，小张走进了诊疗室。虽然还是手指红肿，但当小张以同样的病症要求医生诊断时，医生看了几眼，表示想要治疗小张的手指伤痛，不仅需要吃药，还要验血。

　　随后，医生拿起身边药方本，为小张开出了愈伤灵胶囊两盒和扶他林口服药一盒。与此同时，医生又拿出一张检验报告单，并在查阅了身边的一个手册后，写上了检验项目——“类风湿因子、风湿因子、尿酸”。

　　“你这个必须验个血，才能知道具体什么病，我们这里验血都送到专业的医院去检验，你放心吧。”除了检验报告单，医生又拿出一沓薄得有些透明的纸条，将检验项目又抄写了一遍。小张一再询问验血是否有些小题大做，医生仍然表示验血非常必要。在医生查询检验项目时记者发现，医生查阅的手册标明来自“迪安临床检验中心”，而并非医院。当小张质疑该检验中心并非医院时，该医生表示：“我们验血都在这里做，没有问题。”

　　拿着医生开具的检验报告单与小纸条，来到收费处的小张又碰到了新麻烦——收费处的工作人员并不知道“类风湿因子、风湿因子、尿酸”的检验价格，也翻起了与医生手中一样的“检验手册”，不过翻了半天都没有找到答案。看到小张显得有些焦急，该工作人员表示可以直接打电话询问检验方，并打起了电话，经过5分钟的查询，收费处的工作人员才查到了价格，并表示“类风湿因子和风湿因子是一个东西”，没有经过医生的认定，便在检验报告单上划掉了风湿因子，两个检测验血需要40元费用。最后，收费处的工作人员告诉小张，由于医院采血用的试管缺货，小张如果不想“明天饿着肚子等到中午”，就要两天后再来验血。

　　连吃药加验血，在这家社区卫生服务站小张共花去了约110元钱，不过从头至尾，小张没有得到病历手册，也没有得到医生任何诊断说明，只是一张药方和一张检验单。

　　朝阳区香河园社区卫生服务中心

　　医生未检查 便称治不了

　　临近下午5时，小张又来到位于朝阳区柳芳南里社区之中的香河园社区卫生服务中心，可能是临近下班时间，医院内几乎没有患者。挂号处的工作人员，正与身边一名穿着白大褂的人说话。

　　“手指头疼？你问问医生吧。”听到小张想挂一个外科号，挂号处工作人员指着自己身边的人说道。这名医生走出了挂号处办公室，在医院的大堂里，给小张开始诊断起来。

　　“骨折我们可看不了。”虽然小张一再强调自己的手指只不过有点疼，可能是打字打多了，不过医生嘴里还是不停地嘟囔着“骨折治不了”。在小张强调多次自己不可能骨折，只是有点不适后，该医生还是没有让小张挂号的意思，而是让小张去附近的煤炭总医院拍片子：“我们这里没有拍片子的条件，你还是去大医院看吧，耽误了可不好。”

　　没花一分钱，小张被医生送出了医院的大门，附近的居民表示，虽然医院在小区中刚刚翻新没有几年，设备都显得很新，不过“能治的病不多”，并劝小张还是到附近的大医院治病：“社区医院开开药还行，真治病还得去大医院。”

　　寻因

　　一个“有很多空子可钻”的大红本

　　一根手指疼，却遭遇到不同的待遇，这在社区医院医生陈鑫(化名)眼中，显得有些司空见惯，在平时的诊治过程中，类似这样的“同病不同治”可说屡见不鲜。

　　“手指头疼，医生可以简单开个药，也可以拍片子，验血也没有错误。顶多算是医生谨慎，不能断定就是为了多开药。”陈鑫介绍，由于诊疗过程没有明确的规定，即使是一样的症状，也很难要求医生使用统一诊疗方式，况且病人的情况千差万别，因此“同病不同治”在医疗过程中很常见，也无从管理。

　　“不要说同病不同治，就算是一样的治法，费用都在大红本上写明了，还是有很多空子可钻。”陈鑫口中的“大红本”，指的是北京市卫生局、物价局联合颁发的《北京市统一医疗服务收费标准》，从各类检查费用到缝合等手术费用，社区医疗能够涉及的几乎所有可报销治疗项目，均在该收费标准中有明确的定价。

　　然而即使是这样，在平时的诊疗中，仍有医生钻研起其中的空子，本是大红本中包含的治疗手段，收费时却能写成大红本外的项目——“大红本与大红本之外，这其中的收费可以差出几倍甚至十几倍。”——一个脸部小外伤的缝合手术，既可以算做“缝合”，按照“大红本”的标准，手术费加材料费不足百元，也可算做非大红本的“美容”项目，轻易就可花去病人数百元；一个可以用“封闭”治疗，几元钱就能解决的脚伤，医生也可能以“疼痛治疗”的名义，多加几十元的费用……这样的例子不少。陈鑫表示，大红本推出已超过十年，没有进行过大幅度地改变，连收费标准也鲜有进行调整，自然会被研究得非常“透彻”。

　　而正在逐步展开的“标准流程图”，也成为陈鑫与同事讨论的热点话题。无论在哪家医院，医生的检查、用药、手术等诊疗方案都是相同的，病人参照“标准流程图”，既可以预知看病的每个步骤，也可以清晰地算出费用——这看起来像是完美的医疗图景。

　　不过在陈鑫看来，“同病同治”还是显得有些不够现实：“这样的提法本身就不准确，人不是机器，无法流水线管理。同样的高血压，不同的患者要吃不同的药，怎么可能同治？费用又怎么统一呢？”无法标准化的治疗流程，陈鑫却担心给平日的工作带来更多困难，“如果这样的概念普及开来，每个病人都要求同样治疗，我们就会很难办。”

　　一个社区医生的“纠结”

　　就在今年1月初，作为医院的主力医生，陈鑫曾被院长找去“单独谈话”，在谈话中，院长表示陈鑫平时医疗收入太少，并暗示要“多看点病”。

　　“医院想运转、想多给员工发点钱，只能靠医疗费用，院长也是无奈之举。”虽然北京市社区医院系统正进行“收支两条线”改造，不过对于陈鑫这样的社区医生来说，“两条线”还远未实现。医院员工的收入与福利，还有很大一部分来自医院的收入。因此虽然并不认同院长的政策，不过为了自己与众多员工的收入，陈鑫只得选择顺从。

　　陈鑫的“纠结”，也代表着众多社区医疗工作者的困境——据本报报道，北京市卫生局有关负责人介绍，在市卫生局对朝阳医院、宣武医院等8个综合医院进行项目成本核算后发现，8家医院护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损。综合医院尚且如此，社区医院的生存状态可见一斑。

　　在一项北京市卫生局的调查中显示，2007年以来，社区医务人员中有2235人离开了本单位，约占总数的10%，其中近7成流失均是因为薪酬过低。

　　“我们医院的医生，平均每个月工资只有2000元出头，这样的报酬，怎么能让人安心工作？”在陈鑫看来，除了公众对于社区医院的不信任外，在物价水平持续上涨的近几年，大部分诊疗费用常年未得到上调，也成为社区医院经营困难的“帮凶”，进而演化成为“同病不同治”的推手。就在诊病之外，社区医院的医务人员，还要承担社区医疗宣传、慢性病管理等工作，而这些工作均属于“没产出”的类型。(吴楠)