国家基本药物制度将于近期启动实施，这将扩大城镇职工的报销范围。同时，成都市正在制定政策，将门诊报销的特殊疾病类别由现在的19种扩大到几十种，相关政策年内有望正式出台。

　　本报记者对话成都市医保局专家何国鑫，为你详解从医保费用扣缴到划转，再到统筹基金申报等方方面面的问题。

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　　前日，国务院医改领导小组办公室发布消息称，备受关注的2009版国家基本医药目录已基本确定，国家基本药物制度将于近期启动实施。昨日记者从成都市医保局了解到，在新的医药目录出台后，肯定会有更多的常用药品进入目录，扩大城镇职工的报销范围。同时，成都市正在制定相关政策，将门诊报销的特殊疾病类别由现在的19种扩大到几十种，年内有望正式出台。

　　据了解，从国家公布医改方案之后，新版本的国家基本药物目录都一直备受关注。据成都市医保局相关负责人介绍，进入目录的药品都属于城镇职工基本医疗保险的报销范围，而在最终调整的2009版医药目录当中，甲乙类药品的数量肯定会在当前药物目录的基础上有所增加。

　　不仅如此，该负责人表示，目前成都市城镇职工基本医疗保险的参保人，只有在一些特殊疾病的门诊项目时，才可以使用统筹基金支付，而其余的门诊项目都只能通过个人账户支付。在参保人患上一些不再报销范围内的慢性病时，虽然需要长期用药治疗，但又不需要住院的时候，个人账户中的金额远远不够支付自己的看病费用，给患者带来了经济上的负担。对此，该负责人表示，目前成都市已制定相关的办法，将特殊疾病的数量从现在的19种扩大到几十种。据悉，目前该办法正在报相关部门审批，年内有望出台。

　　医保攻略·报销条件

　　参保1年 才能申请统筹基金支付

　　统筹基金每年支付上限＝上一年成都市全市平均工资×4

　　什么情况下可以申请统筹基金支付？

　　根据相关规定，市民在参加成都职工基本医疗保险后，必须要连续缴费满12个月，才能纳入统筹基金的支付范围，而市民在产生住院医疗费用、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用，以及家庭病床费用等情况时，就可以申请通过统筹基金进行报销。

　　值得注意的是，医保的报销范围只限于自然生病的情况，对于因意外事故入院的，不能纳入报销范围内。

　　根据医保政策的相关规定，门诊医疗费用大都不能通过统筹基金支付，而只能从个人账户中支付，但对于某些特殊疾病，不需要住院，但需要长期在门诊进行治疗的情况，就可以申请使用统筹基金，“这些特殊疾病所包含的范围有明确的规定，目前成都市共有19种疾病纳入了该范围内。”

　　如何申请统筹基金支付？

　　市民生病入院后，应该通过什么方式来申请报销？何国鑫说，这也要分为两种情况。

　　如果市民在计算机联网的医院就诊，那么就非常简单，只需要凭自己的身份证、社保卡和入院证直接办理入院手续。在入院以后，就可以实行记账式住院，发生的费用都直接记在账上，等到病人康复出院时，就可以直接跟医院结账，报销部分直接通过社保卡账户划给医院，不用市民到医保局进行申请。

　　如果不能进行计算机联网，市民则可以在出院时先全额垫付住院的所有费用，在出院后3个月内到参保地的医保局申请报销。

　　不过需要提醒的是，上述情况都必须在社保局定点医院就诊，何国鑫表示，目前成都市的定点医院有1000多家，大部分医院都已经是定点医院，而这些医院都会在醒目的位置挂出“定点医疗机构”的牌子，市民可以凭此进行识别。

　　统筹基金支付最多能报销多少钱？

　　据何国鑫介绍，统筹基金支付是有上限的，在一个自然年度内，不管患者住院多少次，只要不超过这个上限都可以申请报销，超过部分则由自己承担。上限标准为：上一年成都市全市平均工资的4倍。以今年为例，去年全市平均工资为24691元，那么报销的上限就应该是：24691×4=98764元。

　　医保攻略·扣缴划转

　　单位缴得多，个人缴得少

　　每月医保扣缴金额＝上月工资(低于上年度成都市职工月平均工资60%的，按60%计算，超过平均工资300%的，超过部分不计入)×2%(个人缴纳)＋上月工资×6.5%(单位缴纳)

　　工资有多少钱划入了医保基金？

　　“医保每个月都从工资里扣钱，但是很多人不知道这些钱是怎么扣的，实际上还是单位缴得多，个人缴得少。”成都市医保局资深专家何国鑫说，根据成都市城镇职工基本医疗保险制度，个人按照上月工资的2%扣缴医保，单位缴7.5%。“金融危机后，为了减轻企业负担，目前单位是按照6.5%来缴纳的。”

　　这样一来，只要知道自己的工资就不难算出每个月从工资里扣除的医保是多少了。在特殊情况下，如果月工资低于上年度成都市职工月平均工资(2008年成都市职工平均工资为24691元/年，月平均工资为2058元)60%的，按60%作为缴费基数；如果月工资超过上年度成都市职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。

　　除了受雇于单位的在职职工由单位代扣代缴外，个人自缴的人员则有两种缴费方式。一是按照上年度成都市职工平均工资的80%作为缴费基数，费率为9.5%；另一种则以上年度成都市职工平均工资的40%作为缴费基数，费率为4%。不同的是，后一种没有个人账户，只享受住院医疗保险。

　　比如说小王刚刚参加工作，月工资2000元，那么他次月将从工资里扣除2000×2%=40元划入医保基金，单位将为他缴纳2000×6.5%=130元。小王的父亲是一家公司的老总，月工资8000元，超过了上年度成都市职工月平均工资3倍，那么就按照月平均工资2058 元的3倍即6174元作为缴费基数(超过部分不计入缴费基数)，那么他个人缴纳6174×2%=123.48元，单位缴纳6174×6.5%= 401.31元。小王的母亲是一位全职太太，她选择按照40%的比例缴纳医保，那么她每月交纳2058×40%×4%=32.928元。

　　医保卡里的钱按什么标准划入？

　　“个人和单位缴纳的医保费用全部纳入基本医疗保险基金，这些钱并不能说全部是你个人的。”何国鑫解释说，基本医疗保险基金中将按比例划入个人账户，也就是我们的医保卡中，另外一部分划入统筹基金，实行住院医疗保险报销制度。

　　那么，每个月划入医保卡的钱如何计算？

　　首先，单位职工个人每个月缴纳的医保费用，全部划入个人账户里，单位缴纳的医保费用，按比例划入个人账户里。“比如，小王自己缴纳40元，这40元全部进入医保卡，单位为他缴纳的130元，按照比例进入小王的医保卡。”何国鑫介绍说，有的年轻人觉得自己身体好，应该不需要扣医保，宁愿把钱全部拿到自己手上，但是实际上缴纳医保更划算。

　　成都市规定，未满50岁的在职参保人员，个人缴费全部计入个人账户后，每1周岁再增加本人缴费基数的 0.02%；已满50岁的则每一周岁增加本人缴费基数的0.035%。用简单的公式表述则为：个人账户划入费用=月医保申报工资×2%+月医保申报工资×0.02%(满50岁为0.035%)×年龄。如果是退休人员，按上年度成都市职工平均工资2%划入后，每一周岁再按平均工资增加0.035%。本人基本养老金高于平均工资的，以实际养老金为基数计算。

　　例如，小王22岁参加基本医疗保险，假如他23岁时工资不变，那么他个人每个月还是缴纳40元，划入医保卡的钱则为2000×2%+2000×0.02%×23=49.2元。小王的父亲年龄为53岁，他划入医保卡的钱则为：6174×2% +6174×0.035%×53=238.01元。

　　划入医保卡的钱可以用来买药和医疗器械，或者用于门诊费用，以及不能报销的住院医疗费用。这些钱不能提现，但是可以结转和继承。而且还将按照同期银行活期利率计算利息。

　　医保攻略·报销金额

　　【案例】 职工王先生今年60岁了，年初患病后住进市区的一家三级医院，一次性住院费总计为60000元，其中包括“乙类”药品费10000元，特殊诊疗费2000元，自费项目7000元。王先生参加了城镇职工基本医疗保险，他能报销多少费用呢？

　　如何计算个人的应报销金额

　　何国鑫说，王先生的情况，符合城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付范围，而报销金额有一个公式可以进行计算：报销金额=(一次性住院医疗费-个人应首先承担费用)×(不同级别医院报销比例+不同年龄段增加的报销比例)。

　　据何国鑫介绍，“个人应承担费用”主要有4个方面：

　　1.起付标准。这一费用的高低因病人就诊医院的级别而异，以王先生为例，他就诊的三级医院门槛费最高，为800元。

　　2. “乙类”药品费用的10%。进入四川省药品目录的药品中，按照标准分为了甲乙两类，其中使用甲类药品的费用可以全部纳入报销范围，而使用乙类药品，则需要个人首先承担药品费用的10%，剩余的部分才能纳入报销范围，王先生使用了乙类药品10000元，那么他个人应首先承担的费用则为1000元。

　　3.特殊诊疗项目的20%。根据国家的相关规定，医院的部分检查项目属于“特殊诊疗”的范围，这部分费用，则需要个人首先承担其中的20%，所以王先生应首先承担400元。

　　4.个人自费项目。包括在诊疗过程中使用了未纳入药品目录的药品等，应当全部扣除，因此王先生应扣除的金额就是7000元。

　　“这样王先生的应报销金额就不难计算了。”何国鑫说，在不考虑个人报销比例的情况下，王先生的应报销金额=一次性个人住院医疗费-个人应首先承担费用= 60000元-800元-10000元×10%-2000元×20%-7000元=60000元-800元-1000元-400元-7000元= 50800元。

　　如何计算个人的报销比例

　　按照公式：个人报销比例=不同级别医院报销比例+不同年龄段增加的报销比例。其中，“不同级别医院报销比例”是指，根据患者就诊的医院的不同等级，报销比例各不相同；“不同年龄段增加的报销比例”则是指在医院报销比例的基础上，不同的年龄阶段，可以增加的报销比例；

　　因此，王先生的报销比例=不同级别医院报销比例+不同年龄段增加的报销比例=85%+4%=89%。

　　在得出这两个数据之后，王先生实际的报销金额=应报销金额×报销比例=50800×89%=45212元。

　　不同级别医院起付标准

　　三级医院 800元

　　二级医院 400元

　　一级医院 200元

　　符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心 160元

　　不同级别医院报销比例

　　三级医院 85%

　　二级医院 90%

　　一级医院 92%

　　符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心 95%

　　不同年龄段增加的报销比例

　　年满50周岁 2%

　　年满60周岁 4%

　　年满70周岁 6%

　　年满80周岁 8%

　　年满90周岁 10%

　　专家提醒：患者在选择就诊的医院时，最好不要一窝蜂都往大医院挤，而应该按照“大病大医院，小病小医院”的原则，合理选择；在选择用药时，应尽量选择进入药品目录的药品，尤其是其中的甲类药品，提高应报销的金额。(成都商报 吴宇宸 王鑫 刘静)