保险理赔员客串“柯南” 遇特殊案例需反复调查

石小松在工作中。

　　人身险的理赔员，每天都在为病患或者身故客户的家属带去及时的保险金，这时他们得到的是掌声。但面对客户故意骗保或者客户的误解时，理赔员面对的多是白眼。

　　近日，北京晨报记者走进太平洋保险北京分公司的一线理赔办公地，在现场感受人身险理赔员不为人知的工作压力，体验他们如何度过看似“拧巴”的一天。

　　临近过年忙着加班

　　1月27日，农历甲午年腊月初八。在中国人的传统习俗里，过了“腊八”就该准备过年了，各行各业的业务都进入收尾阶段，没太多事了。然而，对于保险行业，尤其是理赔这一环，这时候却是一年中最忙的时期。

　　尽管公司规定上班时间是早上8点半，但是石小松所在的太保北分营运部理赔调查室的员工却大多在8点前到岗。“没办法，团险的商业补充医疗保险单子大多在元旦前后送过来，我们必须在这一两个月内核保完成，所以上班前必须提前分配任务。”虽然是医学背景出身，也曾当过几年的医生，但石小松并不爱吃早饭，即使这个早上，公司楼下食堂准备了腊八粥，“我也知道这样对身体不好，容易得结石病，但就是懒得吃”。

　　待所有的同事都把工作任务分配好之后，石小松便开始了一天的紧张工作。“一般来说，已经递交上来的理赔卷宗，大多数都是比较简单的一般案子，只要资料齐全，差不多10分钟之内就能审核完一份，录入系统之后等待上一级核赔员复核，没问题的话一两天就能把钱打给客户。”石小松说，别看这几分钟、几分钟的，整个1月和2月甚至3月，我们的大多数员工都要加班加点地干，才能在规定的时间把理赔的案子做完，哪怕是过年之前，也不可能有松懈的机会。

　　涉外理赔沟通复杂

　　如果一起简单的人身或者医疗赔偿案发生在国内，那么依靠着公司强大的实力，不管多么复杂，对石小松来说，都不是太难的事。但如果涉外的话，就非常麻烦了，有时候一封邮件就要写上个把小时。

　　在当天上午的任务中，就有这样一个案子令石小松感到头疼。一个团险的客户，他在国外的一个工地上因为意外身故。首先，他要多次拨打越洋电话与投保该团险的单位负责人进行沟通，详细了解事发情况。其次，他还要通知该部门的负责人申请理赔所需要的一些材料，包括当地警察机关给出的证明，以及当地中国大使馆的证明材料等等。

　　北京晨报记者在石小松的电脑中看到，他发给这个负责人要求的材料有十几份，都是要对事件的真实性负责的材料。“我处理这样一个案子的时间，可以处理几十份普通案子，弄不过来，就需要加班。”石小松说。

　　还有一个涉外理赔案件让石小松印象深刻。那是前两年的一个案子，一位美籍华人老太太来中国旅游，不幸在山东遇到事故，导致受伤住院治疗。由于老太太离开中国太久了，所以她提供给保险公司的材料很多都不合格，而在案子还没了结的时候，这位老太太却回了美国，这让石小松非常发愁。

　　但对于保险理赔员来讲，尽最大努力去帮助客户是他们的职责。后来，经过多方努力，石小松找到了这位老太太在中国的亲戚，经过多次的邮件沟通，终于把这件案子顺利了结了。经过多次的沟通，老太太和石小松成了朋友，还邀请他去美国旅游，参观当地的华人灯会。

　　■记者手记

　　认真对待你的财富

　　保险近年来在中国可以称得上是“野蛮生长”。从速度上看，是一个奇迹，但从质量上看，确实存在一些较为严重的问题。在产险领域，理赔难问题突出，在人身险领域，销售误导广受诟病，由此引发纠纷不断。如果我们非要找到责任方的话，我想监管者、企业和消费者至少应该各担三分之一，这样才算公平。

　　如今，保监会正在加大力度扭转监管不力的局面，在维护保险消费者权益方面已经有了突破性的进步。保险企业，在改革推进下，也已开始转型，拼服务、拼体验的时代正在来临。而消费者本身的保险意识，整体而言却相对落后，要么是对保险的功能认识不清，要么曾经受过伤害而心死，两极化倾向严重。

　　不管是证券、理财、保险，不管推销员是亲人还是朋友，认真阅读每一页合同，审慎的签名，是任何人都应该具备的对财富、对人生负责的态度。

　　像“柯南”一样破案

　　涉及人身险的理赔案千奇百怪，难免有一些相对特殊的案例，需要理赔员用专业知识去分析，有的甚至还要调遣专门的调查人员前去调查，就像“柯南”一样。

　　石小松告诉记者，“曾经有一个客户，他的孩子得了一个比较严重的病，此前已经多次在医院就医。这位客户便在孩子得病之后投保了我们的一份保险，包含寿险、大病、医疗等多项内容。但经过我们仔细分析病情，察觉有些疑点，最后通过客户同意向医院调取病历后发现，孩子得病是在购买保险之前，而保险购买人并没有在投保时诚实地告知保险公司。这种情况，保险公司肯定是不赔的，并且保单也可能不按照原来的价值退保。”

　　尽管如此，面对孩子的疾病，石小松的心是软的。起初孩子的家长并不打算罢休，坚持要保险公司进行理赔。但经过石小松多次与孩子家长沟通与协商，摆事实、讲道理，最终还是说服这个客户。保险公司方面也尽最大可能减少了这名客户的损失。

　　“保险的一份保单在签订之时，是基于双方诚信的原则，只要是保险公司在保单上列出的询问事项，客户理应据实回答，如果保单上没有，那客户可不必回答。”石小松说，如果保险合同不是基于诚信原则签订，那么成本将大幅上升，这样对任何人都没有好处。

　　除故意骗保外，被保险人与保险公司产生纠纷最多的情况，是对保险条款的解释上。“医学是非常复杂的，保单上规定的每一个病种都有其具体的条件，只有符合这些条件才可以理赔。”医学出身的石小松最无奈的就是这一点，“很多人认为自己得了大病，就可以用重疾险理赔，但病情本身并不对应，我们无法理赔。”

　　“在这种时候，我除了一而再、再而三地跟客户解释，没有别的办法。”在这个时候，石小松除了无奈地摇摇头，没有别的言语。

　　“无罪推定”获认可

　　除了面对一些客户的不理解和白眼之外，保险理赔员内心所感受到的，更多的是保险给人们带来的保障，与人间的真情。

　　“我曾经处理过的一个案例，这个客户是一名艺术家，在一个远郊区的深山中被人发现身故，警方给出的结论是排除他杀。排除他杀，也就是说，存在意外和自杀两种可能，如果是自杀，我们这个案子是不赔的。”

　　石小松讲述，“经过我们的调查，这个客户在事故之前，曾经写过一些厌世悲观性的言语，并且还有一些其他迹象指向了这名客户存在自杀的可能。我们多次派出调查员前去出事地点调查，虽然发现了一些线索，但最终没有找到这名身故客户自杀的证据。这样的话，还是按照合同向其家属赔付了保险金，赔偿款将近百万元。”

　　对理赔认真负责的态度，以及在理赔工作所坚持的“无罪推定”原则，让被保险人家属非常感动。家属送来的一面锦旗至今还悬挂在石小松的办公桌前，在他看来，这面锦旗就是对他工作最大的肯定，有着一面锦旗，足以承受更多的辛酸与委屈。记者 孙春祥