台湾通过病人自主权利法：植物人可不进行维持生命

　　陈秀丹从未如此急切地期待一部法案的诞生。

　　这部法案和她的病人有关。她是我国台湾阳明大学附设医院内科加护病房主任，病房里大多是一床又一床相邻而卧的老人，几乎每个人都戴着呼吸器，有人的皮肤已变得干黑，还有人四肢变形，身体蜷缩。在医学上，这些患有各类疾病的老人已无治愈可能。

　　“噗哧噗哧”的机器声成了病房里唯一的声响。偶尔有老人张开眼睛，望着天花板无声地哭泣。粗细长短不一的管子穿过老人的颈部、鼻子和手臂，让他们得以呼吸进食。“不要再治疗了，让我死。”气管被切开的老人无法说话，有人费力地写下这行字。

　　没有谁比陈秀丹更想冲进去，拔掉缠绕在病人身上的管子，“帮他们安详地走”。

　　可是她不敢。我国台湾地区医疗法有规定，能救而未救视同犯法。如果拔管，就意味着医生渎职见死不救。

　　怀揣如此矛盾的心理，陈秀丹“熬”了数十年。直到今年12月18日，《病人自主权利法》三读通过。法案正式规定，未来台湾地区民众可以“预立医疗决定”，末期病人、植物人、极重度失智等患者，经医疗评估确认病情无法恢复，医师可依病人预立意愿，终止、撤除、不进行维持生命的治疗或灌食。其中，医疗机构或医师不用负刑事与行政责任。

　　提案人、国民党“立委”杨玉欣表示，这是亚洲第一部病人自主权利专法，确保病人有知情、选择、拒绝医疗的权利，“回归以病人为中心，让人了解尊严与自主的内涵”。

　　“医疗的本质是行善。”陈秀丹说，不计代价去延长病人死亡的时间是一种残酷的仁慈，而今终于到了台湾地区医疗和它说再见的时候。

　　“赖活不如好死”的观念正被越来越多的人接受

　　陈秀丹姐夫的妈妈，在81岁那年去世。临终前，心跳停止的老人曾被送往医院抢救。抵达医院后，医生“按照流程”对其进行了按压、电击、插管。

　　姐夫待在一旁，愣生生看着骨质疏松的妈妈因按压而肋骨断裂。急救结束后，尽管心跳恢复，但老人脑部缺氧太久，瞳孔放大，对光亦无反应。

　　“妈妈不可能再醒来了，我请求拔管。”姐夫急得快哭了，老人还在接受点滴注射，身体很快有了浮肿的迹象。他现在就想带妈妈回家，安详地往生。

　　可病床边的医生很是犹豫。“抱歉，按照医疗法规定，我们不能这样做。”医生建议，再住院“观察”3天。

　　“急救措施是针对潜在有机会救活的人才施予急救！”匆匆赶到医院的陈秀丹最终接走了老人。在她看来，姐夫妈妈根本没有机会复原，可医生仍然要救。医院担心未全力抢救而违法，却忽视了病人和家属最根本的需求。

　　这个中年女医生很心痛：“年老‘无疾而终’是最幸福圆满的离开，但现今的医疗却让本该寿终正寢的老人，被送到医院接受按压、急救、插管的‘死亡套餐’酷刑。”

　　正因如此，法案出台那一刻，陈秀丹感觉“如释重负”，自己和千万名同行，终于有了对那些“增加病人痛苦的事情”说“不”的权利。

　　几乎每个台湾地区加护病房医师，都有这样一套“延长病人生命”的流程：肾脏衰竭？洗肾；肝脏坏了？洗肝；不能吃？用鼻胃管灌食或者从静脉注射打营养针；不能呼吸？那就插管、气切，再接上呼吸器；心跳停止？装个叶克膜(体外心肺循环机——记者注)便是。

　　只要病人没有死亡，医生的“施救”就不能停止。

　　台湾地区“监察委员”黃煌雄在其著作《全民健保总体检》中指出，许多加护病房中的末期病人，在死亡当天还在抽血、照X光、抽痰，甚至洗肾、用叶克膜维生，“对于病患而言，是一种折磨与凌虐，而留给病患家属的，是无尽的噩梦和惊恐”。

　　台湾地区医界有过估计，住在加护病房的病人，过世前体重平均增加3公斤，因为不断被各种仪器和药物“治疗”，导致全身浮肿。

　　“法案对病人、家属和医生而言，都是一种解脱。”前不久，台湾地区医疗改革基金会面向1099名民众作了调查。结果显示，86%的民众宁愿尊严善终。台湾地区消费者文教基金会也公布，其民意调查显示，95%的民众赞成生前签署善终医疗指示，亦有97%的民众赞成医生执行病人善终指示可免除法律责任。

　　在陈秀丹看来，“法案的出台是台湾地区的呼声”。

　　事实上，这方面的立法，在一些地区早已不新鲜。美国于1990年制定病人自主权利法案，德国于2009年以及奥地利于2006年分别制定病人自主法。

　　不过，放眼全亚洲，台湾地区还是走在了前列。

　　在《病人自主权利法》出台前，台湾地区已于2000年通过了《安宁缓和医疗条例》，并进行了3次修订。该条例最核心的内容就是，“末期病人”有不施行心肺复苏术或维生医疗的权利。

　　15年过去了，“赖活不如好死”的观念已逐渐被台湾地区民众接受。台湾地区“卫生福利部”最新统计显示，台湾地区病人死亡前选择安宁疗护的比例已提高到12.47%。

　　同时，进一步扩大了临床适用条件的《病人自主权利法》也得到了更多民众的认可。台湾地区消费者文教基金会的调查显示，赞成扩大适用范围者达99%。

　　台湾地区民众每年为将近60亿元人民币的无效医疗支出买单

　　一位50多岁的妇人因为肺动脉高压住进了加护病房，她已经没有治愈可能了。她看得淡然，还安慰医护人员，“没关系，就让我安静地往生吧”。

　　病人昏迷后，家属姗姗来迟。“必须抢救！不救我就告你们。”医护人员不得不在病人的脚上插了叶克膜管。清醒过来的病人看见自己被插了管，异常愤怒，要动手拔管。被医生按住手臂后，她的手仍在使劲拍床，眼睛恶狠狠地瞪着。

　　她写下一行字：“拔管，否则我要告你们”。

　　医护人员最终也没有给病人拔管。半个月后，她在痛苦中离世。“只有活人能真的告我们，死人是告不了的。医院也没有办法。”主治医生无奈地说。

　　陈秀丹听过很多类似的故事，都是“仁义孝顺”的家属和担心被告的医院，替病人作了决定。有老人即将去世，儿女死活不同意老人拔管的请求，要求“救到最后一秒”，“不救，亲戚都会怪我们不孝啊”。

　　据统计，去年，每百名死前曾住院的台湾地区民众中，有32人死前最后住院用呼吸器维生、平均用20天、每人次健保费用高达29万新台币(约合5.73万元 )。此外，每100人中死前最后一次住院者，其中10人仍在洗肾、平均住院30天、每人次洗肾费用33万新台币(约合6.52万元 )。

　　陈秀丹从有关部门得知，去年台湾地区有1.1万多人因为呼吸衰竭长期仰赖呼吸器存活，共花费约165亿新台币(约合32.6亿元 )。最近10年，这个数字的平均值是246亿新台币(约合48.6亿元 )。

　　而这些“天价账单”，在台北市长柯文哲看来，是典型的无效医疗。

　　这位曾任我国台湾大学附设医院创伤医学部主任的医师认为，许多长期使用呼吸器的患者，是因为医师在医疗决策上无法判定生命末期，造成无意义的延命医疗，“很多医疗手段已成为医生表达尽力、家属表达孝顺的工具”。

　　比如呼吸器。近年来，台湾地区病人使用呼吸器超过21天的比率在17%~22%间浮动，在许多地区，这个比率则保持在5%~13%。平均每个长期依赖呼吸器患者一年的医疗费用，是一般台湾地区民众医疗花费的29倍，需由34个民众所缴的健保费来支付。

　　“天价账单都是台湾地区的全民健保在埋单。”有医学界人士称，要阻止无效医疗扩大的势头，尽快推行《病人自主权利法》是解决之道。

　　一位台湾地区医师在自己的博客里写道，若预立医疗照顾计划做得好，《病人自主权利法》让每个人可以提早规划，医师有所依循，即可减少每年将近300亿新台币(约合59.3亿元 )无效医疗的健保支出。

　　“而且腾出宝贵的病床，救治可能治好的病人，能挽救更多的生命。当然，更重要的是病人可以善终，家属也能无憾。”他说。

　　病人的死亡不是医疗的失败，没有能够协助病人安详往生，才是医疗真正的失败

　　在加护病房行医数年，陈秀丹注意到一个细节：几乎每一个往生的老者，其讣闻都会写上“寿终正寝”4个字。可事实上，其中的大多数都去世在医院，全身浮肿、面目狰狞。

　　“善终本是最重要的人权之一，现在逝者却在医院走得一点儿不安宁。”《病人自主权利法》的出台促使她反思，作为医者的自己，真正的职责究竟是“拼死抢救”还是“减少痛苦”？

　　一位同行自认熟悉所有的急救技能，甚至夸下口“天下没有C不回来的病人”(C指CPR，心肺复苏术的简称——记者注)。这位专长急重症医学的医师，曾多次在对病人进行心脏按摩时，折断其肋骨，多次电击病人的身体时，闻到肉的焦味。

　　监视器里，大多数病人的心跳都逐渐回稳，那一刻，他的成就感“达到顶端”。

　　可是，被救回来的病人撑个十天半月，又陆陆续续去世了。甚至有病人刚恢复心跳，瞳孔瞬间放大，变成植物人。

　　“这是医生该做的事吗？”这个中年男医师终于承认，自己所做的都是无效医疗。“当治不好病、救不回命时，医生的责任其实应该是‘陪着病人慢慢下山’”。

　　他也加入了为《病人自主权利法》站台的队伍，“如果能有效减少临终前无效医疗的发生，全台湾地区医疗体系可多服务2.2万人次”。

　　北京大学医学人文研究院教授王一方，很能理解这位医生曾经的想法。在他看来，大陆如今也有不少医生坚持认为，“医生是战士，只能前进不能后退，如果失败就是没有尽责。”

　　台湾地区“卫生福利部”日前宣布，《病人自主权利法》将于公布后3年施行。

　　之所以如此，和法案的一些争议有关。三读通过前，台湾地区“立委”林淑芬在接受媒体采访时表示，她虽支持立法精神，但法条中写“痛苦到难以忍受”时可放弃医疗，医学上根本没有这种定义，认为立法不周全。另一位“立委”廖国栋则认为，通过此法后，医病关系会变成互不信任，恐衍生医疗纠纷。

　　未来，台湾地区卫生和医疗部门还将有多项探讨和计划，“力求法案3年后可顺利上路”。

　　“病人的死亡不是医疗的失败，没有能够协助病人安详往生，才是医疗真正的失败。”我国台大附设医院前副院长陈荣基，在支持《病人自主权利法》出台的视频中一字一顿地说。

　　记者 袁贻辰(实习生徐芃对本文亦有贡献)