定点零售药店职工医保个账建立“白名单” 专家表示

　　清晰划定使用边界让“看病钱”不“跑偏”

　　法治日报记者 张守坤

　　以往，在药店用医保卡购买钙片、阿胶糕等产品，对安徽省宿州市的刘女士来说，称得上是常规操作。

　　“有不少人和我一样，觉得医保卡里的钱是自己的，不花就是‘吃亏’，于是去药店买这种非医疗用品。”刘女士告诉《法治日报》记者，这些产品和药品同样放在药店柜台，刷卡时显示为同等价格的其他药品。

　　2026年5月17日，刘女士再次前往药店时注意到，保健品、营养品等都已经从柜台撤下。“药店工作人员说这些东西不能再刷医保卡购买了，他们以后也不会再卖这些东西了。”刘女士说。

　　此前，把医保卡当“购物卡”，用医保卡在药店支付非医疗用品的操作并不少见。记者梳理公开信息发现，此前不乏使用医保个人账户购买面膜、牙刷、洗脸巾等用品的现象。2025年11月，曾有媒体报道，部分企业将牙刷等非医疗用品注册为医疗器械，以此规避监管，一些药店则配合消费者使用医保卡购买相关商品。

　　但这样的情况在全国范围内正在减少。2026年4月，有媒体报道，河南、湖南等地的一些药店“以物充药”，将化妆品、保健品、奶粉等生活用品串换为药品，还有药店虚构推拿治疗等医疗服务，通过医保个人账户结算套取资金。对此，国家医保局针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并对多家连锁药房股份有限公司有关负责人进行约谈。

　　5月19日，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》(以下简称《通知》)，其中明确提出，建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。

　　《通知》还明确，列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。对于保健品、日常生活用品、家用电器等非医疗用品，牙膏、牙刷、牙线、面膜、化妆品、隐形眼镜、按摩设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。

　　对此，北京市京都律师事务所高级合伙人、京都环食药知法律研究中心主任汤建彬向记者介绍，虽然职工医保个人账户资金归个人支配使用，但是其仍属于基本医疗保险基金组成部分，同样需要受到《医疗保障基金使用监督管理条例》和社会保险法的严格监管。购买保健品、日用品、化妆品等非医疗用品，破坏了医保基金的公共属性，使得用于基础医疗耗材、慢性病用药的保障资金流受到压缩，最终严重损害全体参保人的公共医疗保障权益。

　　中国政法大学教授、医药法律与伦理研究中心主任刘鑫告诉记者，上述将医保卡当“购物卡”使用的行为，既不合法也不合理，应严厉禁止。只是过往因制度界定不清晰，存在监管和落地执行的实操难题，导致一些企业打起了宣传和销售的“擦边球”，产生了一些个人违规使用医保账户的现象。此次《通知》的核心，就是通过建立白名单制度，清晰划定医保个人账户使用边界，厘清监管权责和使用规范，让群众的“看病钱”“救命钱”不再“跑偏”。

　　在汤建彬看来，《通知》彻底打破监管模糊地带，通过白名单制度明确个人医保账户可支付的产品范围。从实务角度来看，行业潜规则、轻微变通经营行为，现已被明文界定为医保违规行为，情节严重、金额达标的，将直接涉嫌医保诈骗类刑事犯罪，倒逼定点药店放弃侥幸心态，推动合规经营。

　　“此前，监管多在违规行为发生后才开展核查、处罚，属于典型的被动监管模式，对药店日常隐性串换结算、小额套现、虚假购药等行为管控较为滞后，难以提前规避风险。”汤建彬表示，《通知》中明确，将通过进一步加强定点零售药店协议管理，强化医保赋码管理，综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合医保大数据等技术手段筛查分析，从医疗用品准入药店、产品的销售、资金流水全流程进行信息化、智能化管控，有利于从源头上防止医保个人账户资金滥用，属于预防性的监管制度。这种监管模式，能够有效降低药店从轻微行政违规升级为医保诈骗刑事犯罪的风险，最终更好地实现医保资金服务于参保公众的目的。

　　在受访专家看来，根据《通知》等相关要求，要进一步确保政策落地和保障居民合理医药需求，还可从以下方面进一步完善。

　　刘鑫建议，适度增加个人账户使用场景，提升制度灵活性。他认为，当前医保个人账户使用场景相对保守，可进一步拓展合规使用渠道。例如，可参考北京等地经验，允许个人账户资金购买商业补充医疗保险；还可以探索将健康体检、非规划免疫类二类疫苗接种等民生医疗场景，纳入个人账户使用范围，让医保基金更好地服务群众健康需求。

　　在汤建彬看来，还应严格落实实际控制人、法定代表人第一责任人制度。《通知》实施后，任何协助、诱导参保人套现、串换、虚假购药的行为，达到刑事立案标准的，必须依法追究刑事责任。健全产品赋码与动态审核机制。落实企业产品编码申报主体责任，确保所有上架医保产品资质真实、功能合规、信息准确。对存量医保产品开展全面复核，严格审查产品基础医疗属性，清理那些仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”，杜绝形式合规、实质违规的风险。

　　“相关部门还应常态化开展药店合规培训，可以面向药店负责人、一线店员普及新规内容、禁止性规定及行政、刑事追责标准。重点解读‘马甲产品’的认定，串换消费、套现行为的违法后果，主动排查整治各类医保违规乱象，守住医保基金安全底线。同时也要面向社会开展普法宣传，纠正群众‘医保个人账户为私人钱包’的错误认知，引导参保人合规使用医保资金。”汤建彬说。