33例H7N9禽流感病例全报告：中国式菜市场成焦点(3)

　　中国式菜场

　　出院已1个多月，老杨至今不相信自己得的是禽流感。

　　因为否定了人传人的直接证据，从禽至人就是获病的途径。而医学认定需要的禽类接触史，老杨脑海中反复播映过往细节，却没有一点头绪。

　　“的确有邻居养鸽子，但从没接触过；得病前的两周，家里也没吃过鸡鸭；清明节前去崇明上坟，也没接触过什么鸟啊。”一个个可能，被老杨一一否定。

　　只是那一场经过，不断在脑中盘旋：3月29日晚睡觉时，65岁的老杨突然觉得全身发冷，扛了几天，还是全身无力。4月2日，去医院诊断为急性上呼吸道感染，挂了水，但病情并没有好转，还开始咳嗽、发热，一量，39度。

　　再去医院拍了CT，老杨被诊断为左下肺炎，必须住院治疗；4月6日，结果终于确认，是H7N9禽流感感染，并在当天被转院到市公共卫生临床中心。他的病也正是在这一天开始恶化，被直接送进了重症监护病房……

　　医生曾与老杨和家人反复回忆，认为他在上坟时野外接触到禽类粪便等可能性较大。而这一猜测，在没有更多证据之前，只能成为最终结果。

　　这样的经历与感受，是大多数此次禽流感确诊病例患者的共同感觉。

　　据记者调查统计，上海此次33例H7N9患者中，在发病前两周内，有过如饲养、宰杀、食用禽类等明确禽类接触史的，不到10例，其中多是家中曾饲养鸡鸭等禽类，或有过宰杀的经历。

　　而人与禽类接触的经历，正是判断H7N9如何由禽传染给人的关键因素。

　　但让人想不通的是，比如极少接触家禽的老李一家，后来在他们居住地附近两个菜市场的活禽中，检测出了H7N9病毒。还有在市场打工的吴亮亮，家人至今不解，“他只是卖猪肉，旁边有个禽类摊位，为什么天天接触的禽类摊主没得病，却是他？”

　　病毒传染的过程，至今并不清晰。甚至目前多数患者的禽类接触史，也有着猜测的成分。

　　在这过程中，中国式菜市场，成为令研究人员最头疼的“特殊接触史”。

　　74岁的周某，务农，无明确接触史，仅去过菜市场；

　　67岁的李某，退休工人，没接触过活禽，仅去过菜市场；

　　75岁的马某，没吃过鸡鸭，仅去过菜市场；

　　79岁的马某，从不去菜市场，去公园遛过鸟；

　　74岁的李某，无明确接触史，仅去过菜市场；

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　　33例病例，除了养鸡养鸭的农户，大多数人否认直接接触过活禽，不过，“去菜市场”者占了约70%。

　　这也是目前我国医疗工作者与国外研究人员的争议之一。在国外研究人员看来，中国式菜场活禽摊位的完全开放式售卖，地方狭窄，又少有及时清洁，所以凡是去过菜场的，都应算作与禽类有明确接触史，但这一点在我国还未被完全采纳。

　　“若将发病前两周去过菜市场为判断依据，那么接触史明确的人数就会直接翻番，甚至更多。”卢水华告诉记者。

　　作为第一作者，卢水华近日参与了市公共卫生临床中心对国内111例H7N9确诊病例的详细调查，文章在线发布于《新英格兰医学杂志》，统计了包括去过菜场的明确禽类接触史病例数为62例，占总数的55.9%，发病的平均潜伏期为5天，“这一比例，与上海的状况基本一致”。

　　也是在5月，一支由中国和国际医疗专家组成的特别工作组，在对上海和其他感染地区的家禽市场与家禽养殖场现场调查后认为，人感染的危险性主要来自处理活家禽的菜市场，甚至H7N9病毒本身也可能正是源自菜市场而非家禽养殖场。

　　问题是，若依此为据，禽类又如何在不接触人的条件下，将病毒传染给人？

　　卢水华介绍，现有的最新调查，研究人员曾在上海的菜市场中，在禽类的气管和羽毛上，都曾发现H7N9病毒。

　　“它究竟是如何传染给人类的，关键还要看有没有呼吸道和气溶胶传播 (在空气中存在的液态或固态的悬浮颗粒，一般是近距离传播)的证据。科学界正在非常谨慎地评估这件事情。”中科院的一位专家日前在讨论会上措辞严谨地说。

　　5月23日，一支国际研究团队在美国《科学》杂志网络版，发文表述H7N9最新的动物研究成果，显示H7N9可以通过密切接触实现有效传播，而通过空气飞沫目前只能实现有限传播。“以10级划分，H7N9病毒经空气飞沫传播的风险为2级”。

　　这一结果，或许对目前有接触史、以及因去菜市场染病的病例，作出一些解释。但对那些毫无密切接触经历的感染者，还无法作出更有效解答。

　　未知，似乎仍然远远多于已知。

　　致命的基础性疾病

　　目前，上海的33例确诊病例，14例死亡，15人康复，还有4人仍在抢救中。

　　从市公共卫生临床中心得到的消息是，死亡人数可能进一步增加。

　　H7N9在上海导致的病例死亡率目前已达42%，在全国，这一比例也达27.3%，均远高于一般季节性流感，甚至高于SARS的15%左右。

　　在卢水华们的评估中，患者的病情变化剧烈，病毒对人体造成的损伤巨大，是H7N9的一大特点。约有76.6%的患者在治疗期需要入住ICU(重症监护病房)，其中多数是一入院就必须直接送进加护病房。在治疗期间，H7N9病毒造成的最常见并发症是严重的急性呼吸窘迫综合征，其次是休克、急性肾损伤等。

　　但临床中导致患者死亡的，并不仅仅是H7N9病毒对肺部的感染与并发症，患者的基础性疾病成为造成死亡的一个相当重要的原因。

　　李某，2月10日就诊，2月20日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，医生了解其本人因生前酗酒，并曾在化工厂上班，肺部损伤；

　　陈某，4月17日入院，4月29日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有慢性支气管炎伴感染、阻塞性肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心病、急性冠脉综合症，心功能Ⅳ级、4.2级糖尿病、高血压3级；

　　周某，4月6日入院，4月11日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有急性呼吸衰竭、冠心病、心功能Ⅲ级，肾功能不全，血吸虫肝病；

　　段某，4月18日入院，4月21日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征；

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　　实际上，不仅是死亡案例，更多的康复患者也因有多项基础性疾病，导致治疗过程险情不断。

　　实验认为，该类疾病死亡率很高的原因，是病毒促发免疫炎症过程导致肺组织及多种器官损伤。

　　而在统计中，逾70%患者在入院时，伴有一个或多个共存疾病，其中，冠状动脉粥样硬化、心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病最为常见。

　　少有的迅速康复病例，如47岁的张雷，因自身无基础性疾病，虽然是在发热后5天，4月16日方住院治疗，但肺部症状始终较轻，30日便已顺利出院，“其实还能更早，有医生在其小便采样中发现了H7N9病毒，所以推迟了几天，实际上，这已是患者身体的主动代谢，不再具有传染性。”卢水华解释说。

　　研究人员发现，当患者年龄在65岁以上，并多有基础性疾病时，死亡几率会明显增大。

　　至今还有一名患者，虽H7N9病毒感染已治愈，但由于本人基础性疾病过多，始终达不到出院要求，仍在医院治疗中。

　　“身体是革命的本钱”，对战胜H7N9病毒来说，似乎很恰当。