专家谈《医改蓝皮书》：去行政化是新医改必由之路

　　中国社会科学院研究生院副院长、《医改蓝皮书》主编文学国教授

　　近日，由中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社共同举办的《医改蓝皮书》发布暨新医改研讨会在北京举行，并正式发布《中国医药卫生体制改革报告（2014-2015年卷）》（医改蓝皮书）》。本书从新医改的回顾与展望、新医改的理论争鸣与政策操作、医改困境与政府不当管制、公立医院改革、医疗机构去行政化、医疗纠纷、医改案例等方面，深入分析了中国新医改面临的形势和热点问题。

　　2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，同时发布的还有《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，中国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）正式启动。目前新医改面临着哪些现实困境，未来的出路在哪儿？针对这些问题，记者专访了中国社会科学院研究生院副院长、《医改蓝皮书》主编文学国教授。

　　新医改“保基本”成果显著

　　谈到新医改的效果，文学国表示，首先应该肯定新医改取得的成绩，“保基本”成果显著，基本医疗保障体系已经基本上成形。覆盖面稳步拓展，筹资水平稳步提高，医保支付水平稳步提高，医疗保障的范围也逐步扩大。

　　同时也应该看到，“强基层”有失平衡。政府在硬件投入上的增长提升了基层医疗机构的服务能力，但是软件出现问题，即由于推出一系列设计不当的政策，行政机制日益强化，市场机制遭到抑制，导致基层医疗机构的发展受到了限制。

　　还有，“建机制”最为不显。“在‘保基本’和‘强基层’方面出现的问题，实际上都与‘建机制’的不彰有关。” 无论是在基层，还是针对公立医院的改革，“建机制”的核心在于建立医疗保险团购医疗服务的新市场机制，也就是国际医疗卫生政策文献所说的“公共契约模式”。

　　顶层设计是医改成功的关键

　　从2009年新医改政策实施到现在，医改已经进入深水区。医改成功的关键是什么？文学国认为，医改成功的关键在于顶层设计。他指出，体制上的束缚目前已经成为下一步医改的最大障碍：“横架”上，与医疗卫生体制相关的十余部委权力分散，改革自己难下壮士断腕的决心与勇气，想改别人却又没相应的能力；“竖架”上，中央政府层面制定政策时虽然苦心孤诣，可是在下到省市区各级时，层层打折扣，从财政拨款到简政放权，落实无期，前景堪忧。我国政府现行的权力与资源分配的体制顽症，目前已经超越医药卫生系统本身，成为下一步医改扩大战果的最大障碍，已不能再拖延或回避。

　　文学国认为，最关键的权利体制改革，既需要集权又需要放权。应将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”。集权，是要在中央和各省市层面，将医改的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。放权，是要在医药全产业的各板块中，将医院和保险等的举办权和经营权交还给经营主体。不论是公立医院还是私立医院，不论是国家社保还是私营商保，它们的经营主体单位应该是责任的主体。而无论在怎样的行业和体制，权责都必须统一，责任主体当然也必须是权利主体。

　　医改必须“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”

　　市场经济政策如何在医疗领域里发挥作用？文学国认为，新医改政策试图从多个方面破除长期计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断，如放开社会资本投资医疗卫生领域的限制，鼓励社会资金兴办非营利性医疗机构，在医疗卫生领域初步引入竞争机制等。但改革效果不显著，以公立医院为中心，长期形成的医疗领域的行政垄断现象仍然很严重，主要表现在准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等七个方面，医疗资源的市场化程度依然很低。

　　之所以出现这种状况，是政府在医疗市场里的角色定位不准。医疗领域，政府的职能定位应是规划与监管，其它应交由市场机制发挥作用，因此，医疗体制改革的顶层设计就是化“大三角”为“小三角”，引导市场力量的深入。

　　文学国指出，未来几年的医改必须以“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”为改革理念，阐明政府的定位和职能无疑是极为敏感和重要的。中国“政府”在医疗产业的“市场”中的角色就是“买方代表”，在这个市场中的定位就应该是“守好付费大门，鼓励卖方竞争”。政府在作为买方代表行事时，不能自居为卖方的“领导”和规矩制定者。要尽量减少利用行政手段超越买方身份，直接甚至粗暴干涉卖方的竞争，削弱市场的活力。

　　去行政化是新医改必由之路 “再行政化”是死胡同

　　新医改实施过程中，财政投入巨大，但未能缓解“看病难、看病贵”问题，其中医疗机构的行政化是一个重要问题。文学国指出，在新医改的现实中，市场机制没有受到重视。首先是公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“管办分开”和“政事分开”的原则难以推进；第二，多元化办医和社会资本进入医疗领域的进展十分缓慢；第三，囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展；最后是医保付费改革的起步不稳，医保机构与医疗机构制度化的谈判机制尚未普遍建立，新医保付费机制的细节设计不当导致医疗机构行为扭曲的现象比比皆是，医保机构探索付费机制改革的积极性和能力也有待提高。

　　同时，我国新医改机构设在卫生行政主管部门是改革难以彻底的原因，因为卫生行政主管部门与公立医疗机构之间存在千丝万缕的利益联系。卫生与计划生育委员会是公立医院的主管机构，同时又要推进公立医院“管办分开”、“政事分开”的改革职能，有时就变成了自己监督自己。报告强调，改革没有回头路，“再行政化”肯定是一条走不通的死胡同。只有在卫生行政部门通过不断改革逐步卸下行政管理负担之后，回归其应当承担的市场监管职责，我国医疗卫生行业的市场秩序才有可能真正建立起来。当政府的卫生监管部门以中立者的身份行使监管职能时，无论是公立的医疗机构还是民营的医疗机构，甚至是私人诊所，都在相同的规则下平等竞争，医疗资源的市场化配置才能真正实现。

　　公立医院改革的突破口是医生职业化

　　公立医院的改革是新医改的重要内容，但改革效果并不明显，公立医院改革的突破口在哪儿？文学国指出，公立医院改革的突破口是医生的职业化改革先行，然后进行公立医院的产权制度改革。医疗改革要大力鼓励商业保险机构加大投资建设对“患者端”的服务能力，充分进行市场化竞争，然后择其优者胜者对接，实现对“医”“患”两方的管理体系的连通，从此建立良性循环，三方共赢，各得其所。

　　综合来说，公立医院的管理团队不得不依赖于卫生局的行政化系统，这是医改的最大的根源难题之一。可以尝试的方案之一包括“医疗院长+职业总经理”等类似制度，以缓解分权之忧。无论是“董事会制”还是“双院长制”等，职业化改革不能虚有其表，这里有一个基本的检测方法，就是看这个医院的管理者是否真正做到了“以管理为职业”。如果主要团队的谋生“主职业”仍然是行医，那就没有做到彻底地“职业化改革”。医生可以成长为优秀的职业管理者，前提是他们要足够尊重这个新岗位的责任，放下手术刀，从此以管理为职业。

　　如果能主动培养和引导“非医学专业”的职业管理人才，促成职业经理人批量进入公立医院参与管理，成本低、见效快，会是在僵化落后的医院领域落实“市场经济魔法”的一个有效招法。可以尝试把优秀的职业经理人引导进这个行业，用社会资本高薪的力量和制度便利，推进医院的职业化管理改革。逐渐争取十年内，对整个行业（包括公立医院）的管理队伍完成一轮洗礼，为中国医院产业找到真正出路，增强可行性基础。（记者 罗旭）